Prothetik

Dies war sofort bei der Einführung durch die beiden Moderatoren Martin Hauck (Merz) und Prof. Reiner Biffar (Univ. Greifswald) spürbar, die traditionell Fliege statt Schlips trugen, die aber, anders als allgemein üblich, nun nicht mehr aus einer „thronenden“ Position durchs Programm führten. Sie machten das Podium frei stehend und frei redend solange zu „ihrer“ Bühne, bis die Reihe an den jeweils folgenden Referenten kam. Dieser Trick gab der Veranstaltung mit ihren immerhin zwölf Referaten eine angenehme Frische! Von einer weiteren Neuerung hörte man eher indirekt: Einige der Vortragenden berichteten – es sollte wohl fast entschuldigend klingen – von einer relativ strengen Themenvorgabe durch die Veranstalter. Genau das aber erwies sich als Glücksgriff für alle Beteiligten, denn damit blieb der geplante rote Faden des Programms erhalten!

Evidenzbasiertes Wissen plus Erfahrungsschatz

Den nahm als erste Referentin Prof. Frauke Müller (Univ. Genf) auf. Die allseits gut bekannte Spezialistin für Alterszahnmedizin beschäftigte sich mit der Risiko-Nutzen-Abwägung der Implantation beim älteren Menschen. Ihr Vortrag passte gut zur allmählichen Neuausrichtung des Symposiums, die Wissenschaftlichkeit der Beiträge zu erhöhen. Bekanntlich folgen Therapieentscheidungen in der zahnärztlichen Prothetik noch sehr oft dem „Bauchgefühl“ anstatt evidenzbasiertem Wissen. Das aber gibt es inzwischen, wie hier durch die mustergültige Präsentation der aktuellen Datenlage demonstriert wurde. So vermindern implantatgetragene Totalprothesen den unvermeidlichen Kieferkammabbau um den Faktor 7. Das Tastempfinden wird durch Implantatpfeiler deutlich weniger als bei schleimhautgelagerten Totalprothesen herabgesetzt und schließlich ist auch die Verdoppelung der Kaueffizienz inzwischen nachgewiesen. Allerdings zeigte sich auch, dass selbst stabiler Zahnersatz die Ernährung nicht verbessert, wenn keine adäquate Beratung erfolgt. Ein klares Plädoyer für eine wohlverstandene „ganzheitliche“ Betreuung der alten Patienten! Die mit Implantation verbundenen Risiken sind die allseits bekannten, an erster Stelle die Gefahr des Verlustes durch mangelnde Hygiene, die in dieser Patientengruppe durch teilweise auftretende Demenz deutlich größer ist. Prof. Müller nannte als ihr Lieblingsattachment den Locator, der allerdings schwierig zu reinigen sei.

Zur Festigung des zweifellos ebenso wichtigen Pfeilers der evidenzbasierten Zahnmedizin, der „internen“, also erfahrungsgestützten Evidenz, trug ein Zahnarzt-Zahntechniker-Duo recht eindrucksvoll bei, dessen Auftritt schon beim vorhergehenden Symposium so viel Zustimmung gefunden hatte, dass die Veranstalter 2010 eine Fortsetzung ermöglichten. Gert Fecht (Uplengen-Remels) nannte sich selbst einen „Landzahnarzt“ und bewies in seinem Vortrag deutlich, dass damit nicht etwa auf einfache Verhältnisse hingewiesen werden soll, sondern dass dort vielmehr eine mangels kurzer Überweisungswege sehr solide und generalistische Praxis betrieben wird. Seine Zusammenarbeit mit dem ZTM Michael Ziemann (Wilnsdorf-Anzhausen) spiegelte sich im gut abgestimmten und unaufgeregten Vortrag wider. Ihrer beider Motto: Etwas mehr Zeitinvestition in die einzelnen Arbeitsschritte der Totalprothetik erspart eine nicht enden wollende Nachsorgephase! Das beginnt mit der kieferkammschonenden Extraktion letzter Zähne, deren Alveolen mit Knochenersatz und Membrandeckung versorgt werden. Zusätzlich verbessert Fecht das Prothesenlager durch die chirurgische Erzeugung befestigter Gingiva. Der dann vorgestellte Algorithmus orientiert sich in einigen Schritten an Gutowskis Methode. Die Funktionsabformung kann, weil der Löffel ohne Griff gefertigt wird, auch mundgeschlossen erfolgen. Routinemäßig nutzen sie einen arbiträren Gesichtsbogen, der an die fertige Funktionsabformung angelegt wird, ebenso gehört ein Stützstiftregistrat dazu. Vor der Zahnaufstellung kann mit einer Ästhetikschablone die korrekte räumliche Orientierung geprüft und den ästhetischen Wünschen aller (!) Beteiligten angepasst werden. Mein Fazit: bester Vortrag innerhalb der Gruppe der Praktiker, auch wenn dieser Sieg mit einem später folgenden Referenten geteilt werden muss.

Digitale Abformung: Neu oder noch zu neu?

ZTM Ralph Riquier (Remchingen) zeigte sich bei seinem Vortrag zur digitalen Abformung ebenso gut informiert wie kritisch und hob sich damit sehr angenehm von der sonst so häufigen Lobhudelei bei der Vorstellung neuer Methoden oder Materialien ab. Stattdessen hinterfragte er die Werbeaussagen der verschiedenen Anbieter. Den höheren Komfort für Patient und Zahnarzt hält er für unbestritten. Aber schon der Zeitgewinn erscheint noch fraglich. Und hinsichtlich der höheren Qualität gab er zu bedenken, dass mit der fotografischen Abformung jetzt ganz neue Fehlerquellen durch unkorrekte Handhabung und durch die schwer erkennbaren technischen Abweichungen auftreten können. Bisher existierten keine hochwertigen Studien zu möglichen „Matching“-Fehlern bei den Aufnahmen. Die Kontrolle, ob die digital gewonnenen Ausgangsdaten schließlich auch zu einer passgenauen Restauration führen, kann wie beim konventionellen Vorgehen erst am Patienten erfolgen. Trotzdem – die damit erweiterte digitale Prozesskette benötigt eben auch einige enthusiastische Anwender, um weiter auszureifen. Wir erinnern uns an den Siegeszug des Cerec-Systems. Die anschließende Diskussion zeigte eine spezielle Schwachstelle: Welchem Partner ist bei einem Misserfolg der Fehler zuzuordnen? Dem Zahnarzt, dem Zahntechniker oder der Industrie? Hier bedarf es sicher eines zusätzlichen Qualitätskontroll-Instrumentes. Bis dahin können wir uns allmählich an die weitere Anglisierung der Fachsprache gewöhnen, um den korrekten digital Workflow der Inhouse-Fertigung nicht versehentlich outdoor zu versäumen.

Vom Prothesenträger zum Jongleur

Prof. Jürgen Setz (Universität Halle-Wittenberg) beschäftigte sich mit der Prognose rein schleimhautgelagerter Totalprothesen und der Schwierigkeit, deren Erfolg auch angesichts so vieler Einflussgrößen messbar zu machen. Dafür hat sich das mittlerweile validierte Instrument der Zufriedenheitsforschung, der OHIP-Fragebogen (Oral Health Impact Profile) inzwischen am besten bewährt. Trotzdem bleibt die Beurteilung durch Patient und Zahnarzt oft gänzlich unterschiedlich, wobei es schwerfällt, den Beteiligten die Attribute „subjektiv“ und „objektiv“ zuzuordnen. Er berichtete von einer Langzeitbeobachtung, der zufolge die Hälfte aller Totalprothesen auch nach zehn Jahren noch benutzt wird. Was zunächst wie ein Erfolg klingt, könnte bei Werkstoffkundlern und Hygienikern anders gesehen werden. Setz holte das Publikum von der Implantatverankerungs-Wolke wieder herunter auf den Boden der Realität: Die höhere Lebenserwartung werde auch künftig für ausreichend zahnlose Mitmenschen sorgen, deren Rente und Kieferknochen nicht immer für Implantate geeignet seien. Neben einer guten konventionellen Totalprothetik bedarf es spezieller Anstrengungen, um den „Non-Adaptoren“ helfen zu können, denen beispielsweise die muskuläre Stabilisierung kaum gelinge. Setz verglich die Totalprothesenträger treffend mit Jongleuren: Manche könnten es, manche dagegen nie. Dem Berichterstatter kommt an dieser Stelle die Idee, ob es nicht sinnvoll sein könnte, speziell für die Nicht-Jongleure ein Trainingsprogramm zu erarbeiten. Eine Anregung für das nächste Symposium?
 
Um ebendiese Adaptation insbesondere bei unteren Totalprothesen zu erleichtern, gibt es die von Strack schon vor Jahrzehnten beschriebene Zahnaufstellung in der „neutralen Zone“, auch muskelfreier Raum genannt. Prof. Setz hat dieses Thema durch seine Mitarbeiterin Dr. Sonja Mansour jetzt erneut bearbeiten lassen: Zur Abformung dieses Hohlraumes nutzen die Hallenser ein Duplikat der alten Prothese, auf der zur Erhaltung der Vertikalen nur jeweils ein Prämolar pro Quadrant belassen wurde. Als am besten geeignet erwies sich dafür das elastisch bleibende Acrylmaterial Visco Gel, welches unter funktionellen Bewegungen dann innerhalb von etwa 20 Minuten die neutrale Zone nachbildete. Über einen Silikonschlüssel konnten dann dort hinein die neuen Zähne aufgestellt werden. Dabei ergab sich interessanterweise distal oft ein Kreuzbiss. Und es zeigte sich, dass diese neutrale Zone bei kurz andauernder Zahnlosigkeit relativ genau auf dem Kieferkamm liegt, mit fortlaufender Zeit aber in Richtung bukkal „wandert“. Bei korrekt eingestellter Vertikale ist sie relativ schmal und verbreitert sich bei angehobenem oder abgesenktem Biss. Hinsichtlich des Erfolges blieb die Kollegin aber betont vorsichtig; die Datenlage sei noch zu schwach, weshalb nur das Prädikat „es scheint zu funktionieren“ vergeben werden könne. Ihr Fazit: Die Methode erfordere vom Zahnarzt einige Erfahrung, dann aber könnten die Seitenzähne so platziert werden, dass die umliegende Muskulatur im Gleichgewicht stehe und die Prothesen am wenigsten als Fremdkörper empfunden würden.

Der folgende Beitrag wurde mit einem 30-sekündigem Ausschnitt aus Beethovens fünfter Sinfonie eingeleitet, was ganz hübsch zu dessen wenige Tage später anstehendem 240. Geburtstag gepasst hätte. Hier aber untermalte das Schicksalsmotiv Bilder vom Studentenleben am inzwischen zehn Jahre alten FH-Studiengang „Dentaltechnologie“ in Osnabrück, der Zahntechnikermeistern eine wissenschaftliche Karriere ermöglicht. Die dortige Studienkoordinatorin Prof. Isabelle Zylla stellte den Aufbau dieses mittlerweile vom Diplom- auf einen Bachelor/Master-Abschluss umgestellten Studiums vor und erläuterte die Berufschancen der Absolventen.

Wegweiser durch den Dschungel der Richtlinien

Nach der wohlverdienten Mittagspause braucht jeder Veranstalter immer ein „Zugpferd“ für sein – den Gesetzen der Chronobiologie folgend – leicht ermüdetes Auditorium. Diese Aufgabe meisterte Dr. Michael Hopp, ein neben seiner Praxis privat forschend tätiger Kollege, wie gewohnt ganz souverän. Er empfahl den im mittlerweile kaum überschaubaren Dschungel aus RKI-Richtlinien, BG-Informationen, Biostoff-Verordnung und QM-Maßnahmen gefangenen Kollegen einen klaren Wegeplan, um auch die kaum beachteten Infektionsketten innerhalb der Kooperation zwischen Praxis und Labor zu durchtrennen. Analog zu einem typischen Rettungsplan zeigte er ein Schema mit allen Verschleppungsmöglichkeiten auf den Wegen der Laborboten, des Personals und der Abfallbeseitigung, empfahl abwaschbare Computer-Tastaturen und Labor-Transportbehälter sowie den routinemäßigen Griff zum Desinfektionstuch für die Türklinken. Für die Zahntechniker im Saal hielt Hopp eine unangenehme Überraschung bereit: In einem einfachen Versuch erzeugte er von zweimal korrekt desinfizierten Prothesen Späne aus oberflächenfernen Schichten, wie sie bei jeder Reparatur entstehen. Die brachte er dann auf spezielle Nährmedien aus und kultivierte die anhaftenden Keime. Die Bilder der ausgebrüteten Petrischalen erzeugten ein deutliches Raunen im Saal. Von dort gab es aber auch einen spontanen Zwischenbeifall, als der Referent die eher rhetorische Frage stellte, wieso weder GKV noch PKV auch nur einen einzigen Cent zur Finanzierung der gesetzlich angeordneten Hygieneflut beitrügen. In den USA beispielsweise sei das selbstverständlich. Mein Fazit: Hopp gebührt die zweite Hälfte des Preises für den besten Vortrag aus der Praxis. So viel Take-home-Message war selten!

Mit Frau Prof. Ingrid Grunert (Universität Innsbruck) folgte nun eine weitere dem alteingesessenen Merz-Publikum gute Bekannte. Sie ging der Frage nach, ob die Auswahl der Prothesenzähne klinisch relevant sein könnte, und bezog sich dabei sowohl auf deren Gestaltung als auch ihre mechanischen Werte. Sie bevorzugt vollanatomisch geformte Zähne, weil damit die Nahrungszerkleinerung am effektivsten funktioniere. Die Abrasionsfestigkeit spiele insbesondere dann eine wichtige Rolle, wenn durch Implantatabstützung höhere Kaukräfte auftreten können. Dies sei dann die Domäne der neu entwickelten Komposit- und mit Nanopartikeln verstärkten Kunststoffzähne. Die von ihr favorisierte Eckzahnführung macht die Auswahl allerdings auch leichter, weil damit die massiven parafunktionellen Kräfte vermindert werden könnten und, wie sie selbst nachgewiesen hatte, auch der Knochenabbau verlangsamt wäre.

Erfolgsfaktor gegenseitiges Verstehen

Dass ausgerechnet im direkt anschließenden Vortrag erneut eine beidseitige Balance für Totalprothesen gefordert wurde, zeigt, wie zählebig diese Dogmen sind. Der Wiener Zahntechnikermeister Christian Koczy hatte nach 2007 bei diesem 14. Symposium seinen zweiten Auftritt, was durchaus wörtlich zu nehmen war: Zusammen mit dem Wiener Zahnarzt Dr. Philip Jesch versuchte er, das Podium zur Bühne zu machen, und startete mit einer fast dreiminütigen Ouvertüre aus wunderschön animierten Bildern vom Urknall bis zum Ende des Universums. Unterlegt mit schwerer, Wagner-ähnlicher Musik erfüllte eine perfekte Stimme den Raum und brachte ihre Abscheu gegebüber Gier und Pfusch zum Ausdruck, lobte dagegen die Zusammenarbeit, welche mit Bio- und Öko-Motiven illustriert werden sollte. Das um diese Tageszeit nichts so dringend wie eine Kaffeepause benötigende Publikum war für diese wahrhaft sinnliche Entspannung selbstverständlich dankbar. Dieses zweite Techniker-Zahnarzt-Team des Tages versuchte sich dann an einer flotten Vortragsgestaltung mit gegenseitigem Zuspielen der Bälle bzw. Stichwörter, was angesichts der fehlenden schauspielerischen Qualifikation (auch dies ist ein zu erlernender Beruf!) etwas holperig wirkte. Das war schade, denn der präsentierte Fall zeigte die eigentlichen und bemerkenswerten Stärken dieses Duos und hätte den für die multimediale Einleitung gespendeten Applaus weit mehr verdient. Koczy und Jesch demonstrierten von der chirurgischen (möglichst atraumatischen) Vorarbeit bis hin zur Eingliederung des implantatgetragenen Zahnersatzes sowohl ihr eigenes Können als auch Verständnis für die Arbeitsabläufe des anderen. Beispielsweise werden die gesetzten Pfeiler bereits für eine erleichterte und verbesserte Relationsbestimmung, Übertragung und auch Abformung benutzt. Die Kunststoffgestaltung der Prothesenbasis war in Farbe und Form (Gaumenfalten!) zweifellos genial. Sie erfüllt damit sowohl höchste ästhetische als auch funktionelle Ansprüche, wodurch der zu Beginn des Vortrages vollkommen nüchtern gebliebene Berichterstatter schließlich doch noch ins Schwärmen geriet. Den Abspann bildete dann wieder die musikalisch wirkungsvoll untermalte „god’s own voice“, einen philosophischen Text verlesend. Von der Leinwand lächelten dazu junge und alte Menschen mit und ohne Zähne und erinnerten das Publikum unwillkürlich an das wartende (und ebenso exzellente) Kuchenbuffet.

ZTM Jan Cerny (Rehna) konzentrierte sich auf ein spezielles, seinen Kollegen nur allzu oft auf den Nägeln brennendes Problem: den vertikalen Platz für Zahnersatzkonstruktionen. Das Dilemma ist so alt wie die Zusammenarbeit dieser beiden Berufe: Der Zahnarzt muss die lebende Pulpa bewahren und deshalb schonend präparieren – der Zahntechniker muss die für den gewünschten Komfort nötigen Elemente und die für ästhetische Verblendungen nötige Schichtstärke irgendwie darin unterbringen. Gleichzeitig soll er die Prothesenbasis auch ausreichend stabil gestalten. Neben den dafür bestens geeigneten Kobalt-Chrom-Molybdän-Legierungen greift er zu Tricks wie z.B. unverblendeten okklusalen „Tischchen“. Wo es aber okklusal am Platz mangelt, kann auf linguale bzw. palatinale Verbinder nicht verzichtet werden, wie es mittlerweile eigentlich Usus sein sollte. Stattdessen ist Cerny dann gezwungen, seine Modellgussgerüste relativ umständlich zu gestalten, um eine ausreichende Stabilität zu erhalten. Die Zahnärzte im Publikum merkten hoffentlich, dass dieser Vortrag ein indirekter Schrei nach mehr Platzbereitstellung war. Denn während der Techniker mit dem regelmäßig zu geringen Angebot vor der Wahl steht, entweder Ästhetik oder Stabilität hintansetzen zu müssen, haben die Zahnärzte es selbst in der Hand, durch eine Bisshebung, eine ausreichende Präparation oder, wenn alle Stränge reißen, auch mit einer Wurzelbehandlung den nötigen vertikalen Raum zu schaffen. Es liegt auch bei ihnen, die Patienten bei Ablehnung dieser Maßnahmen über die Unmöglichkeit aufzuklären, bestimmte Wünsche erfüllen zu können. Es ehrte den Vortragenden, dass er diese Zwangslage seines Berufsstandes den zahnärztlichen Partnern in so freundlich verpackter Form vortrug. Vermutlich würde aber eine etwas strengere Ansprache mehr bewirken? Aus diesem Vortrag ließ sich noch eine weitere Botschaft herausdestillieren: Wenn eines Tages CAD/CAM die gesamte Zahntechnik dominiert, wird man das Fehlen solcher findigen Präzisionsarbeiter womöglich zu spät beklagen. Im Gegensatz zu Jan Cerny wird der Computer ungeeignete Präparationen eiskalt zurückgehen lassen!

Der letzte Vortrag gehörte einem betriebswirtschaftlichen Thema. Die beiden ZTM Rüdiger Wandtke (Dömitz) und Rainer Struck (Berlin) sowie der Zahnarzt Andreas Schulz (Dömitz) stellten ihr modulares Versorgungskonzept vor. Es bietet dem Zahnarzt ein gutes und preislich abgestuftes Beratungsinstrument für seine Prothetikpatienten und verschafft dem Techniker innerbetriebliche Kostenklarheit. An einem ausführlichen Beispiel demonstrierte das Trio die Erstellung eines Zahnersatzes, dessen Rechnung für den Patienten bezahlbar blieb und trotzdem den realen technischen Aufwand widerspiegelte. Da dieser Vortrag der einzige zur Wirtschaftlichkeit blieb, kann in dieser Kategorie kein erster Preis vergeben werden. Der Berichterstatter ist aber sicher: Hätte es Konkurrenz gegeben, wäre sie chancenlos geblieben!

Gute Idee: Diskussion auch beim Kaffee erlaubt

Zum Schluss sei noch eine weitere, durchaus clevere Neuerung dieses 14. Symposiums hervorgehoben: Im Foyer hatte man eine „Speakers’ Corner“ eingerichtet, wo auch die den großen Auftritt weniger liebenden Gäste während des Pausenkaffees ihre Fragen an die Referenten stellen konnten. Diese Idee wurde sehr gut angenommen und die Ecke so belagert, dass man sich auch dort fast einen Moderator gewünscht hätte. Selbstverständlich war damit die öffentliche Diskussion im Saale nicht abgewürgt, besonders ein Kollege aus Schleswig-Holstein nutzte diese Nebenbühne sehr gern für seine Ergänzungen. Man spürte wohl, wie viel lieber er mit seinem Anliegen auch die große Bühne betreten hätte ... Liebe Merzianer, gebt sie ihm einfach. Vielleicht schon beim 15. Symposium, welches übrigens – an dieser Stelle bitte den Kalender zücken – am 26. November 2011 stattfinden wird.

Teilen