Recht

Allen voran ist dabei § 295 Abs. 5 SGB V zu nennen. Hiernach ist der Zahnarzt zur elektronischen Datenübermittlung verpflichtet. Daneben ist der Vertrag über den Datenaustausch zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen zu erwähnen, der eine elektronische Datenübertragung als zwingend erachtet. Um die Vorteile dieser Umstellung auszunutzen, müssen einige Vorgaben beachtet werden, was im Folgenden dargestellt werden soll.

Gesetzlich vorgegebener Umfang der zu speichernden Patienteninformationen

Die Dokumentation der ärztlichen Leistungen dient aufgrund geänderter Rechtsprechung nicht mehr nur als Gedächtnisstütze, welche Leistungen bisher erbracht wurden. Zugunsten der Patienten wurde eine Pflicht zur Dokumentation formuliert, die im Falle der Nichteinhaltung zu einer Beweiserleichterung bis hin zu einer Beweislastumkehr in einem möglichen Schadensersatzprozess führen kann.

Welche Daten in jedem Fall festzuhalten sind, wird für die Zahnärzteschaft im Standesrecht und in den Bundesmantelverträgen für Zahnärzte (BMVZ) in Bezug auf den vertragszahnärztlichen Bereich geregelt. Deren ausführliche Auflistung und Dokumentation ist wichtig, da anderenfalls möglicherweise die ordnungsgemäße Leistungserbringung durch die KZV oder auch den Vertragspartner angezweifelt werden könnte (§ 195 SGB V). Der § 57 BMVZ bestimmt insoweit, dass Befunde, Behandlungsmaßnahmen, die durchgeführten Leistungen sowie der Tag der Behandlung in geeigneter Weise zu dokumentieren sind.

Gemäß BEMA-Z können bei Nichtübereinstimmung von Krankenblatt und Abrechnungsunterlagen disziplinarrechtliche Sanktionen oder Honorarausschlüsse folgen. Dabei sind Fehler des Personals dem Zahnarzt zuzurechnen. Insbesondere auch bei doppelter Dokumentation müssen die handschriftlichen mit den elektronischen Aufzeichnungen übereinstimmen. Anderenfalls führt dies zu einer Beweiswertminderung bis hin zu dessen Aufhebung. Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht erbracht.

Inhaltlich muss die Dokumentation den allgemeinen Anforderungen entsprechen und so umfangreich sein, dass eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durchgeführt werden könnte. Unklare Ausführungen schaden dann nicht. Anders ist dies jedoch, wenn die Daten offensichtlich ungepflegt sind. Dann kann es zu einer Beweislastumkehr zuungunsten des Arztes kommen.

Ferner fordert § 7 des Ersatzkassenvertrages – Zahnärzte (EKV-Z) eine ausführliche Dokumentation der Befunde, Maßnahmen und Leistungen sowie des Behandlungstages. Diese und sonstige Behandlungsunterlagen (Modelle, ggf. Fotografien und HNO-Befunde) müssen dann drei Jahre lang aufbewahrt werden. Dies gilt insbesondere auch für Modelle zur Analyse (Nr. 117 von Teil 3 BEMA) sowie für sog. Anfangsmodelle. Kiefermodelle, die aus Gründen der Wirtschaftlichkeit zur Herstellung von Behandlungsgeräten Verwendung finden, sind von der Aufbewahrungspflicht ausgenommen (vgl. Nr. 7 von Teil 2 des BEMA).

Auch die GOZ setzt eine schriftliche Fixierung der erbrachten Leistungen voraus. Der Inhalt muss für den Fachmann verständlich sein und die wesentlichen Fakten (Personalien des Patienten, Krankenkasse, zahnärztliche Diagnose und therapeutische Maßnahmen) enthalten.

Aufklärungsgespräche

Ob auch Aufklärungsgespräche über die bevorstehende Therapie dokumentiert werden müssen, ist gesetzlich nicht geregelt. Aus der Rechtsprechung ergibt sich aber, dass eine fehlende oder fehlerhafte Aufklärung einen Behandlungsfehler darstellen kann. Im eigenen Interesse ist daher zumindest eine Notiz über eine erfolgte Aufklärung notwendig.

Aufbewahrungszeitraum

In den Berufsordnungen der Landeszahnärztekammern wird diesbezüglich meist auf die gesetzlichen Vorschriften verwiesen (Ausnahme z.B.: § 12 Abs. 1 der Berufsordnung für Bayerische Zahnärzte). Nach BEMA-Z und EKV-Z sind die Unterlagen demnach drei Jahre, Röntgenbilder sogar dreißig Jahre (§ 28 Abs. 3 S. 1 der Röntgenverordnung) aufzubewahren.

Andere Fristen können sich aus zivilrechtlichen Ansprüchen ergeben. Die Verjährungsfrist (ebenfalls drei Jahre) für mögliche Schadensersatzansprüche beginnt dort nämlich mit Ende des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und der Patient von den anspruchsbegründenden Umständen oder der Person des Schädigers Kenntnis erlangt hat bzw. ohne grobe Fahrlässigkeit hätte erlangen müssen (§ 195 BGB). Im äußersten Fall können dies dreißig Jahre sein. Als ausreichend, aber auch empfehlenswert wird allgemein ein Aufbewahrungszeitraum von zehn Jahren angesehen, beginnend mit dem Abschluss der Behandlung.

Rechtliche Bedeutung der Behandlungsdokumentation

Üblicherweise muss in einem zivilgerichtlichen Verfahren jeder die für sich günstigen Tatsachen beweisen. Dem Arzt muss also vom Patienten nachgewiesen werden, dass er einen Behandlungsfehler begangen hat. Dem Patienten wird es jedoch meist schwerfallen zu beweisen, welche Handlungen der Arzt genau vorgenommen hat, die möglicherweise zum Schaden führten. Dies wird durch eine lückenhafte, unrichtige oder gar nachträglich veränderte Dokumentation weiter erschwert.

Aufgrund einer hieraus resultierenden Unzumutbarkeit hat die Rechtsprechung die Möglichkeit einer Beweislasterleichterung oder sogar -umkehr zugunsten des Patienten zugelassen, um eine ausgewogene Situation zu schaffen. Als lückenhaft gilt eine Dokumentation im Allgemeinen dann, wenn aus medizinischer und damit auch aus rechtlicher Sicht gebotene „übliche“ Informationen fehlen. Eine Orientierung, was man unter „üblich“ zu verstehen hat, geben die Richtlinien der BZÄK, der KZBV oder des Robert-Koch-Instituts.

Außerdem kann eine mangelhafte Behandlungsdokumentation dazu führen, dass dem Patient bestimmte Leistungen nicht erstattet werden. War im Vorfeld der Behandlung bekannt, dass die Versicherung möglicherweise die Kosten nicht übernehmen wird, weil die medizinische Notwendigkeit vom Versicherer nicht erkannt wird, kann es zu einem schadensersatzrechtlichen Rückgriffsanspruch des Patienten gegen den Zahnarzt kommen. Die Anspruchsgrundlage könnte sich aus mangelnder Aufklärung im Vorfeld der Maßnahme ergeben.

Beweiskraft: Handakte vs. elektronische Dokumentation

Die handschriftlich erstellte Krankenakte stellt im Beweisverfahren eine Privaturkunde dar (§ 415ff. Zivilprozessordnung) und besitzt hierdurch eine gewisse Beweissicherungsfunktion. Zwar führt dies grundsätzlich nicht zu einer materiellen, also inhaltlichen Beweiskraft, allerdings gilt vor Gericht die Vermutung, dass die dokumentierten Handlungen auch tatsächlich vorgenommen wurden. Eine Manipulation ist meist durch bloße Inaugenscheinnahme erkennbar; zudem gibt es spezialisierte Gutachter, die das Alter von Aufzeichnungen bestimmen können. Diese Beweisvorteile sind bei der elektronischen Akte aufgrund der leichten Veränderbarkeit elektronischer Dokumente schwerer zu erreichen; nichtsdestotrotz ist sie standes- und sozialrechtlich zulässig (vgl. die zahnärztlichen Berufsordnungen, das SGB V, Röntgenverordnungen).

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Die papierlose Zahnarztpraxis – Teil 2