Allgemeine Zahnmedizin

Bei den ersten dokumentierten intraligamentären Anästhesien erfolgten Druckaufbau und Kraftübertragung noch mit Spritzen ohne ein mehrstufiges Hebelsystem. Erst Ende der 1970er und Anfang der 1980er Jahre wurden Spritzensysteme entwickelt, mit denen man die eigene Injektionskraft verstärken und damit den für Injektionen ins Desmodont erforderlichen Druck leicht aufbauen konnte (Abb. 2). Zeitgleich wurden feine Injektionsnadeln (0,3 mm = 30 G[auge]) entwickelt, die problemlos im Desmodontalspalt zu positionieren waren. Das elektronisch gesteuerte „STA Single Tooth Anaesthesia“-Gerät wurde 2007 erstmalig in Deutschland vorgestellt; es ist eine Weiterentwicklung des Geräts „The Wand“, das seit 1998 auf dem deutschen Markt erhältlich ist (Abb. 3).

Leider wird die ILA bisher nur an wenigen Universitäten praktiziert oder systematisch gelehrt und dann oft auch nur als Ergänzung bei Versagen der konventionellen Methoden. Deshalb waren viele Zahnärzte Autodidakten auf diesem Gebiet, was ein breites Feld für Improvisationen, aber auch Fehlanwendungen öffnete. Dies erklärt die in der Anfangsphase auftretenden unerwünschten Effekte, die nicht methodenimmanent sind.

Ursachen unerwünschter Effekte

Nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft ist sicher, dass die in vielen älteren Publikationen angesprochenen „Nebenwirkungen“ der ILA (Druckschmerz und Elongationsgefühl nach Abklingen der Anästhesie, Nekrosen) ursächlich auf einen zu hohen Injektionsdruck oder auf eine inadäquate Kanülenführung zurückzuführen sind [21]. ILA-Versager beruhen dagegen weitgehend auf Unterdosierungen [9].

Giovannitti und Nique fassten 1983 die in der Literatur beschriebenen Komplikationen zusammen [14]. Die daraus resultierenden Fragen wurden in den Jahren danach systematisch evidenzbasiert beantwortet. Bereits 1983 wurden von der ADA die damaligen Injektionssysteme – Pistolen- und Dosierhebelspritzen – als nur bedingt geeignet für die ILA bewertet [14], da der Zahnarzt damit kaum die individuellen anatomischen Gegebenheiten des Patienten spüren und seinen Injektionsdruck entsprechend anpassen konnte. Immer wieder versuchte man, diese Spritzensysteme durch integrierte Druckbegrenzungen patientenfreundlicher zu machen. Die noch heute in der Praxis angewandten Hochdruck-Zylinderampullenspritzen [28] haben eine Druckbegrenzung von 90 oder 120 N. Umgerechnet auf die druckaufnehmende Fläche bedeutet dies einen Injektionsdruck von 2,4 beziehungsweise 3,2 MPa. Mit der ohne integrierte mehrstufige Hebelsysteme operierenden Dosierradspritze (Abb. 1) wurde am frischen Schweinekiefer bei einer Injektion von 0,2 ml in 20 Sekunden ein Injektionsdruck von etwa 0,1 MPa gemessen [4, 32]. Beim Vergleich dieser beiden Werte ist leicht zu erkennen, dass der mögliche Injektionsspielraum bis zu 90 N keinesfalls ausgenutzt werden sollte, da durch diesen hohen Druck dann iatrogene Schäden zu erwarten sind.

Auch Dosierhebelspritzen wie die Typen Citoject oder Paroject erlauben es dem Zahnarzt kaum, den bei der intraligamentalen Injektion zu überwindenden Gewebswiderstand genau zu erspüren. Die applizierte Menge pro Hub ist zwar mit 0,06 ml relativ gering, aber auch bei diesem System kann der Gegendruck des Gewebes (back-pressure) durch den eigenen Injektionsdruck leicht überwunden werden. Dadurch kann ein Depot entstehen und dadurch wiederum der Zahn in der Alveole bewegt werden, was zu den bekannten Effekten Elongationsgefühl und/oder Druckschmerz nach Abklingen der Anästhesie oder sogar zu Drucknekrosen führt [3, 21]. In seltenen Fällen kann es zu Ampullenbrüchen kommen [11].
Die damals beschriebenen „unwanted effects“ der ILA sind wahrscheinlich auf heute als obsolet zu betrachtende Spritzensysteme zurückzuführen und damit iatrogen und nicht methodenimmanent.

Auch elektronisch gesteuerte Injektionssysteme wie das 2007 in Deutschland erstmals vorgestellte STA-System (Abb. 4a u. b) ermöglichen eine sehr kontrollierte Überwindung des interstitiellen Gewebswiderstands. Das Anästhetikum wird hierbei mit 0,005 ml pro Sekunde injiziert; die für eine Zahnwurzel erforderliche Anästhetikamenge von 0,2 ml wird entsprechend in 40 Sekunden – also sehr, sehr langsam – appliziert.

Neben zu hohem Injektionsdruck kann auch eine unzureichende Kanülenführung Nebenwirkungen verursachen, und zwar sowohl bei mechanischen als auch bei elektronisch gesteuerten Injektionssystemen. Im Gegensatz zur Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior erfolgt die Insertion bei der ILA zwar vollständig unter Sichtkontrolle, jedoch sind hier einige wesentliche Kriterien einzuhalten.

Applikation

Voraussetzung für eine erfolgreiche ILA ist eine sichere Kanülenführung. Um einen einzelnen Zahn zu anästhesieren, muss das Anästhetikum ganz nahe dem zu behandelnden Zahn injiziert werden, d.h. über den Sulcus gingivae in das Ligament dieses Zahns. Der Erfolg hängt von der Platzierung der Kanüle im Desmodontalspalt ab. Pro Zahnwurzel müssen etwa 0,2–0,3 ml Anästhetikum appliziert werden. Dazu wird die Kanülenspitze im Kontakt mit dem Zahnhals etwa 1–2, maximal 3 mm in den Parodontalspalt eingeführt, bis ein fester Widerstand spürbar wird. Die Kanülenspitze muss bei der Applikation fest im Sulkus sitzen und während der ganzen Zeit der Injektion dort fixiert bleiben. Zu einer gut kontrollierten Insertion sollte die freie Hand die Injektionsnadel abstützen. Im hinteren Seitenzahnbereich sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer ist dies mit Pistolen- wie auch mit Dosierhebelspritzen nur bedingt möglich. Mit der Dosierradspritze ist dies gut möglich, weil zur Injektion bei diesem Spritzensystem kein Hebel bewegt werden muss. Beim STA-/Wand-Handstück ist dies noch einfacher, weil mit diesem zierlichen „Zauberstab“ (engl.: wand) auch distale Injektionspunkte problemlos erreicht werden können (Abb. 5). Ungenaue Kanülenführung, unzureichender Knochenkontakt der Kanülenspitze und/oder Platzierung derselben außerhalb des Desmodontalspalts, z.B. im intraseptalen Bereich, führen häufig zu unerwünschten Effekten: Austritt von Anästhesielösung aus dem Sulkus, unzulängliche Analgesie, Gewebsläsionen und Nekrosen. Das sehr langsam unter Druck ins Ligament injizierte Anästhetikum breitet sich entlang der Zahnwurzel und intraossär aus und desensibilisiert die den Zahn umgebenden Nervenendigungen [12, 26, 31]. Schon nach etwa 30 Sekunden, also praktisch ohne Latenz, erreicht es auch das Foramen apikale. Diese Zahnwurzel ist jetzt tief anästhesiert (Abb. 6).

Bei einem mehrwurzeligen Zahn ist dieser Vorgang an jeder Wurzel vorzunehmen, z.B. sind beim Zahn 37 jeweils 0,2–0,3 ml distal-bukkal und mesial-bukkal zu injizieren. Im Oberkiefer erfolgt die dritte Injektion an der palatinalen Wurzel. Danach kann in der Regel sofort mit der Behandlung begonnen werden. Bei sicherer Beherrschung ist die ILA bei allen Zähnen erfolgreich und auch als Alternative zur Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior geeignet. Gegebenfalls kann bei stark entzündetem Gewebe die Latenzzeit auf 60–90 Sekunden steigen [16, 34].

Klinische Anwendung der ILA

Nur im chirurgischen Bereich gibt es Grenzen für die ILA: länger dauernde und ausgedehnte dentoalveoläre chirurgische Eingriffe [4, 15, 18].

Die klinischen Erfahrungen der letzten Jahre mit dem STA-System bestätigen die universelle Anwendbarkeit der ILA:

• alle restaurativen Maßnahmen an allen Zähnen, einschließlich Kavitäten- und Kronenpräparationen [3, 4, 27, 35].

• Endodontie, auch bei Pulpitis apicalis angezeigt [16, 22, 28, 34].

• Differenzialdiagnose unklarer irradierender pulpitischer Beschwerden [23, 6, 36].

• Nachinjektion, auch unter Kofferdam [34].

• Einzelzahnextraktionen im permanenten Gebiss [1, 15, 20, 28].

• bei partiellem Versagen anderer Anästhesiemethoden [3, 4, 24, 33, 34].

Der Anästhesieerfolg der ILA vor endodontischen Behandlungen ist signifikant höher als bei der Infiltrations- und der Leitungsanästhesie [34].

Der in Abb. 10 gezeigte Zahn 25 weist Symptome einer akuten Pulpitis auf. Die Vitalexstirpation wird unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Die Injektion erfolgt mit dem STA-Gerät von Milestone. Injiziert werden intraligamental bukkal und palatinal insgesamt 0,7 ml Articain mit 1 : 200.000 Adrenalin (Sopira, Fa. Heraeus). Der Eingriff erfolgte schmerzfrei und erforderte keine Nachinjektionen.

Als Kontraindikationen sind zu betrachten [17, 18]:

• wegen des Risikos einer möglichen Bakteriämie: Erkrankungen des Endokards, der Herzklappen und deren künstlicher Ersatz

• profunde marginale Entzündung der Parodonts

• Zähne mit einem sklerosierten Parodontalspalt

Bei Anwendung der Dosierradspritze muss der Zahnarzt den aufzubauenden Injektionsdruck sehr fein auf die individuellen anatomischen Gegebenheiten des Patienten abstimmen, was ein hohes Maß an Sensibilität erfordert, um keine ungewünschten Effekte zu generieren. Beim STA-System erhält der Anwender visuelle und akustische Informationen über die korrekte Platzierung der Injektionsnadel, den Druck im bzw. am Parodontalspalt und die entsprechende Überwindung des interstitiellen Gegendrucks. Dies erleichtert auch dem erfahrenen Zahnarzt das richtige Positionieren der Kanüle (Abb. 4b). Steht die Ampel auf Grün bei vollem Ausschlag, liegt die Nadel perfekt. Und das Handstück (der „Zauberstab“) sieht nicht mehr aus wie eine herkömmliche Spritze, denn: Das Auge fühlt mit. Problemlos sind auch palatinale Infiltrationen bzw. kleine Leitungsanästhesien am Foramen incisivum für die Zähne 13–23 oder palatinal-mittig regio 15 bzw. 25 für den Seitenzahnbereich möglich. Die Anästhesie selber ist deutlich schmerzärmer als bei herkömmlicher Technik. Gerade ängstliche Patienten sind begeistert und empfehlen die Praxis gerne weiter.

Einschränkungen gibt es nur bei endokarditisgefährdeten Patienten, bei denen eine mögliche Bakteriämie zu ernsthaften Komplikationen führen kann [11]. Glockmann und Taubenheim halten die ILA bei diesen Patienten für absolut kontraindiziert [17, 18]. Uneingeschränkt anwendbar ist die ILA dagegen bei jungen, gesunden Patienten mit festem Desmodont [3, 4, 7, 34]. Bei parodontal vorgeschädigten Patienten muss der Zahnarzt den aufzubauenden Injektionsdruck gut auf die anatomischen Verhältnisse abstimmen [25, 27], was der „STA-Navigator“ zuverlässig erlaubt.

Wegen der nur geringen erforderlichen Anästhetikamengen ist für Risikopatienten mit kardiovaskulären Erkrankungen die ILA die Anästhesiemethode der Wahl [13]. Dies gilt auch für Patienten mit hämorrhagischer Diathese und bei Antikoagulanzien-Therapie. Andere Lokalanästhesie-Methoden sind bei dieser Patientengruppe kontraindiziert [28, 29, 30]. Bei Hochrisikopatienten nach Herzinfarkten, mit kardialen Bypässen und anderen koronaren Erkrankungen [10, 13, 20] wird die ILA empfohlen, da sie zuverlässig, einfach und ohne Nebenwirkungen ist.

Wegen der Schmerzarmut infolge der kleinen Kanülenstiche ist die ILA besonders gut auch für Kinder und Patienten mit geistiger Behinderung geeignet [5, 8, 35], speziell wenn vor der Insertion der Kanüle ein Tropfen Anästhetikum an der Injektionsstelle [17, 18] abgelegt wird. Die Gefahr postoperativer Bissverletzungen ist wegen fehlender Weichteilanästhesie deutlich reduziert [5, 8, 20]. Einzige Einschränkung aus medizini¬scher Sicht ist die Möglichkeit einer Hypoplasie durch intraligamentale Injektionen im Milchgebiss. Die Ursachen sind noch unklar [2]. Die Vorteile bei der ILA liegen auf der Hand. Der Patient leidet nicht stundenlang unter dem unangenehmen „Taubheitsgefühl“. Essen, Mimik und Sprechen sind nicht eingeschränkt, neue Füllungen sind sofort einsatzbereit. Die benötigte Menge Anästhetikum ist deutlich kleiner, Wartezeiten entfallen und das Zeitfenster von einer guten halben Stunde reicht i. d. R. für eine Lege-artis-Füllungstherapie oder -Stumpfpräparation aus.

Für die Umstellung auf die ILA als primäre Methode ist die Dosierradspritze ein guter Anfang. Im Vergleich mit dem STA-System ist die Handhabung jedoch schwieriger, da man gleichzeitig mit der Kanüle in Position bleiben und mit dem Dosierrad den Druck weiter aufrechterhalten muss. Dadurch kommt man leichter vom Weg ab. Das STA-Gerät ist echter medizintechnischer Fortschritte mit zwei Gewinnern: Zahnarzt und Patient!

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