Prophylaxe

Unterschätzte Säureschäden

Säurebedingte Zerstörungen der natürlichen Zähne beruhen nicht nur auf mikrobiell ausgelösten Prozessen. Der Säureangriff kann aus vielen unerwarteten Richtungen erfolgen. So warnt beispielsweise der Hersteller eines per os zu applizierenden Präparates zur Eisenmangeltherapie vor der durch kariogene Inhaltsstoffe auslösbaren Zahnfäule, rät aber auf dem Beipackzettel gleichzeitig dazu, die während des Einnahmezeitraumes unter Umständen an den Zahnoberflächen auftretenden Dunkelverfärbungen mit Zitronensaft oder Ähnlichem zu entfernen [1].

Bei vielen Patienten besteht Unkenntnis, wie Demineralisationen der Zahnhartsubstanz ohne mikrobielle Beteiligung verursacht werden und sich zu manifesten Erosionen entwickeln. Auch bei den Zahnärzten herrscht vielfach Unklarheit, wie Erosionen effektiv verhindert oder angemessen therapiert werden können, denn deren Ätiologie ist stets multifaktoriell.

Es kann als ätiologisch gesichert angesehen werden, dass die Entwicklung dentaler Erosionen von sauren Nahrungsmitteln ausgeht (Obst, Fruchtsäfte, Soft- und Energy-Drinks, Wein oder Essig), aber auch gar nicht so selten von der eigenen Magensäure des Patienten herrühren kann. Hier sind der gastroösophageale Reflux, das hormonell verursachte Erbrechen während der Schwangerschaft, Bulimie sowie Anorexia nervosa zu nennen. Aber auch allgemeinmedizinische Therapien können das Milieu der Mundhöhle so beeinflussen, dass Erosionen begünstigt werden. Eine Speichelreduktion tritt regelmäßig nach Radiatio ein, viele Medikamente reduzieren den schützenden Speichelfluss ebenfalls: Tranquilizer, Anticholinergika, Antihistaminika, Antiemetika, Antiparkinsonpräparate sowie Anti-Akne-Mittel [2]. Zur Übersäuerung des Speichels führt auch die in der modernen Lebensmittelwelt allgegenwärtige Ascorbinäure. Bei langfristiger Einnahme all dieser Medikamente besteht ein hohes Risiko der Ausbildung dentaler Erosionen [3, 4, 5].

Definition der dentalen Erosion

Dentale Erosionen geraten mehr und mehr in das Blickfeld; die jährlich steigende Zahl der Publikationen zu dieser Thematik unterstreicht die zunehmende epidemiologische Bedeutung. Die Erosion stellt im Gegensatz zur mechanisch erzeugten Attrition, Abrasion und Abfraktion einen primär durch im Mundraum frei fließende Säure hervorgerufenen Hartsubstanzverlust dar. Sie ist abzugrenzen von der durch kariogene Mikroorganismen verursachten Säurewirkung. Der Verlust der Zahnhartsubstanz durch Erosion ist meist schleichend und läuft anfänglich oft unerkannt ab.

Das klinische Bild

Die Diagnostik der Erosion ist im Anfangsstadium schwierig. Es ist auf fünf spezielle Erkennungsmerkmale zu achten:

veränderte Oberflächenbeschaffenheit
Der natürliche Glanz der Zahnoberfläche wird seidenmatt oder verliert sich ganz.

gelblichere Zahnfarbe
Betroffene Zähne wirken durch den dünner werdenden Schmelz und das Durchscheinen des Dentins gelblich.

transluzenterer Zahnschmelz
Auch der Schmelz der Schneidekanten wird dünner, was durch eine deutlich erhöhte Lichtdurchlässigkeit auffällt.

beeinträchtigte Zahnstruktur
Durch die Schwächung der Zahnhartsubstanz kommt es zu Rissen bis hin zu Mikrofrakturen.

kompromittierte Zahnform
Die Morphologie der natürlichen Zahnform verändert sich. Füllungen sind höher als die benachbarte Zahnhartsubstanz. Schmelzleisten am Gingivarand treten hervor. Höcker der Seitenzähne flachen sich ab oder es entstehen Dellen an deren Spitzen. Komplette Zahnflächen können breitflächig abgetragen sein.

Die Basic Erosive Wear Examination (BEWE)

Eine klinisch praktikable Beurteilung des Schweregrades der Säureschäden stellt die Basic Erosive Wear Examination (BEWE) nach Bartlett, Ganß und Lussi dar. Anhand dieser Klassifikation werden Empfehlungen für Aufklärung, Überwachung, Prävention und Therapie der Erosionen gegeben. Gemäß der Summe der erosiven Schädigungen je Zahn in allen Sextanten wird ein Gesamt-Schweregrad ermittelt:

• „nihil“ (≤ 2 für die Summe bzw. keine Erosion für einen Zahn),

• „gering“ (3–8 summarisch bzw. beginnender Verlust der Oberflächenstruktur eines Zahnes),

• „mittel“ (9–13 insgesamt bzw. klar ersichtlicher Verlust von Zahnhartsubstanz < 50 % der Oberfläche) oder

• „hoch“ (≥ 14 für alle Zähne gesehen bzw. ein ausgeprägter Hartsubstanzschaden > 50 % an einem einzelnen Zahn).

Beim einfachsten Grad „nihil“ genügt eine Aufklärung und Überwachung mit Wiederholung der BEWE alle drei Jahre. Bei Auftreten der Grade „gering“ und höher soll die BEWE dann schon alle zwei Jahre durchgeführt werden. Dazu kommt eine Mundhygieneinstruktion und die Aufklärung über möglicherweise schädigende Ernährungsgewohnheiten. Insbesondere ein bestehender chronischer Reflux ist aufzudecken und in interdisziplinärer Zusammenarbeit abzustellen. Die aktuelle intraorale Situation sollte durch Modelle und Fotos dokumentiert werden. Die regelmäßige Kontrolle ist obligat.

Risikofaktoren

Der schleichende Zahnschmelzabbau wird durch eine Reihe von Risikofaktoren beschleunigt. Die früher nicht seltenen Erosionen bei Chemiearbeitern sind heutzutage in Westeuropa kaum noch feststellbar. Nichtsdestotrotz sollte bei Arbeitnehmern aus Betrieben mit erhöhter Säureexposition (z. B. Batterie- und Galvanoindustrie) dieser Risikofaktor nicht außer Acht gelassen werden.

Häufiger Weinkonsum ist erkanntermaßen wegen des damit verbundenen niedrigen pH-Wertes in Verbindung mit geringem Kalzium- und Phosphatgehalt ein besonderer Risikofaktor. Generell sind die Ess- und Trinkgewohnheiten zu beachten. Die eventuell über den gesamten Tag (und die Nacht) verteilte und mitunter sogar die Zähne umspülende Aufnahme saurer Getränke verstärkt den Säureangriff ebenso wie der (ernährungsphysiologisch lobenswerte) häufige Verzehr von Obst oder Salaten mit vornehmlich sauren Dressings. Dabei muss die generell sinnvolle Empfehlung, möglichst zügig nach dem Essen die Zähne zu putzen, bei Säurekonsum überdacht werden. Auch vermeintlich leistungsfördernde Sportler- bzw. Energy-Drinks sind aufgrund ihres hohen Kohlensäure- sowie Zitrussäurengehaltes typische Risikofaktoren.

Im Milch- und Wechselgebiss können alle Zahnflächen betroffen sein. In der zweiten Dentition treten Erosionen viermal häufiger an den Okklusalflächen als an den vestibulären Zahnflächen auf und sind nur selten an den Oralflächen zu finden. Am meisten sind die vestibulären Flächen der Eckzähne und Prämolaren des Ober- und Unterkiefers sowie die Okklusalflächen der Unterkiefermolaren und die Oralflächen der OK-Schneidezähne betroffen. Ein aus zahnärztlicher Sicht leider immer noch nicht ausreichend beachteter Risikofaktor ist der gastroösophageale Reflux, welcher bei Kindern und Erwachsenen in bis zu zehn Prozent der Fälle für erosive Zahnhartsubstanzschädigungen verantwortlich gemacht werden kann. Dabei deutet eine asymmetrische Verteilung der Erosionen insbesondere auf einen nächtlichen Reflux in Bereiche der bevorzugten Schlafseite hin. 

Präventionskonzepte

Auch hier gilt: Je früher mit der Vorsorge begonnen wird, umso gewisser ist ihr Nutzen! Es bestehen neben der regelmäßigen zahnärztlichen Untersuchung zwei weitere Hauptpfeiler der Vorbeugung:

Vermeidung schädigender Mundhygienegewohnheiten
Die Zähne dürfen nur mit geringem Anpressruck gebürstet werden, weiche Borsten sind obligat. Die Bürstenbewegungen sind kreisend, dabei eher wischend als „horizontal sägend“ oder „schabend“ auszuführen. Der Zeitpunkt des Zähneputzens ist ebenso zu beachten. So bewirkt ein gut gemeintes, langes und intensives Zähneputzen gleich nach einem „gesunden Frühstück“ mit ausgiebigem Genuss von Orangensaft und natursaurem Fruchtsalat einen zusätzlichen Abrieb der Hartsubstanz.

Erhöhung des Säurewiderstands und Verbesserung der Mikrohärte
Die topische Zufuhr von Fluorid erhöht den Säurewiderstand der Zahnhartsubstanz und steigert die Mikrohärte klinisch relevant. Anhand der BEWE-Quantifizierung der Erosionen bietet sich für alle vier Schweregrade – nach der klinischer Erfahrung des Autors gerade auch für Grad „nihil“, da es hier reinste Prävention wäre – die generelle Verwendung von Zahncremes zur Förderung der Mikrohärte an, verstärkt durch die gezielte Intensivfluoridierung. In der Praxis des Autors wird daher generell zur Erosionsprävention der Einsatz von Sensodyne^® Pro Schmelz Zahncreme sowie Sensodyne^® Pro Schmelz Fluorid Gelée bei der häuslichen Zahnpflege empfohlen. Aufgrund der speziellen Zusammensetzung härtet Erstere den Zahnschmelz nachhaltig. Sie steht mit deutlich milderem Geschmack auch als Sensodyne^® Pro Schmelz Junior für den Gebrauch durch Kinder ab sechs Jahren zur Verfügung. Die genannten Zahncremes weisen einen neutralen pH-Wert und einen niedrigen RDA-Wert auf, damit die Hartsubstanz nicht durch die Pasten selbst noch weiter abgetragen wird. Bei der täglichen Zahnschmelzhärtung sollte auf eine hohe Fluoridverfügbarkeit geachtet werden, wie sie die beispielhaft genannte Creme mit 1.450 ppm F^- bietet. Das erwähnte Fluoridgel enthält 12.5000 ppm Natriumfluorid. Durch diese lokal hohe Fluoridkonzentration kommt es zur Ausbildung einer Kalziumfluoridschicht, welche als Fluoridreservoir wirkt. Dieser Depoteffekt kann nun sowohl eine drohende Demineralisation der Zahnhartgewebe hemmen als auch den Prozess der Remineralisation fördern. In den letzten Jahren wird der regelmäßige und auch im frühen Alter beginnende Gebrauch hochdosierter Fluoridgels zunehmend gefordert [6, 7, 8].

Fazit

Um erosive Zahnhartsubstanzdefekte durch organische oder anorganische Säuren zu verhindern, sind präventive und kurative Konzepte nötig, wobei die Patientenaufklärung über Ursachen und vermeidbare Risikofaktoren von größter Bedeutung ist [9]. Dass das multifaktorielle Geschehen in seiner Komplexität noch immer nicht eindeutig verstanden ist, zeigt eine jüngste wissenschaftliche Überlegung, die den schädigenden Einfluss des gastroösophagealen Refluxes gänzlich auszuschließen suchte – eine These, die wohl noch durch weitere Forschung untermauert werden muss [10].

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