Allgemeine Zahnmedizin

Nahezu die Hälfte aller vorzeitig gestellten Rentenanträge beruhen auf der Diagnose „degenerative Wirbelsäulen- und Rückenmuskulatur-Erkrankungen“; Rückenleiden sind auch der häufigste Grund für eine stationäre Behandlung. Die Rückenleiden sind damit längst zu einer Volkskrankheit geworden. Interessant ist, dass die eingesetzte Therapie nur in seltenen Fällen einen kurativen Effekt mit einer Restitutio ad integrum hat.

Neben der rein osteogenen und/oder arthrogenen Ätiologie des Rückenschmerzes, also den durch Erkrankungen der Wirbelknochen bzw. der Wirbelsäulengelenke verursachten Beschwerden, sowie den durch Kompression der Nervenwurzel beim Bandscheibenprolaps bedingten Schmerzen und abgesehen von den internistischen Ursachen treten seit einigen Jahren die myogen bedingten Algien immer mehr ins Blickfeld. Bei Diagnose und Therapie möglicher Erkrankungen der Rückenmuskulatur werden grundsätzlich pathologische Zustände der Muskelfaserstruktur von pathophysiologischen Zuständen der Muskelinnervation unterschieden. Beim letztgenannten Krankheitsbild wird eine weitere Klassifikation in organisch nachweisbare Neuropathien (z.B. Entzündungen) und psychosomatische Störungen vorgenommen. Eine besondere Form dieser psychosomatischen Störungen, die sensomotorische Amnesie (SMA), soll hier genauer erläutert werden.

SMA ist definiert als mangelndes Erinnerungsvermögen der sensomotorischen Rindenfelder der Großhirnrinde an den Zustand entspannter Muskulatur, nachdem über einen längeren Zeitraum eine chronische Muskelanspannung durch Stressbelastung oder durch ein traumatisches Ereignis bestand. Eine stressbedingte chronische Muskelanspannung wird oft von Dauerschmerzen begleitet, die wiederum über eine positive Rückkopplung im Sinne eines Circulus vitiosus den Stress und nachfolgend die chronische Muskelanspannung verstärken.

Typischerweise entwickelt sich die myogene Hyperaktivität in Form isometrischer Kontraktionen mit an- und abschwellendem, aber kontinuierlich erhöhtem Tonus ohne Erholungsphasen. Im Kieferbereich wird neben dem Zähnepressen, dem Zungenpressen oder dem pathologischen Saugen auch das Zähneknirschen (Bruxismus) mit kurzen, ex- und inkursiven Lateralbewegungen des Unterkiefers beobachtet.

Auch die Lokalisation der betroffenen Muskulatur scheint einem pathogenetischen Muster zu folgen. Fast immer beginnt die SMA in der Kau- und Nackenmuskulatur und setzt sich dann in vertikal absteigender Richtung in die Rückenmuskulatur fort. Experten sind sich heute sicher, dass die Kopfmuskulatur die geringste Toleranz gegenüber chronischem Stress hat, wogegen die restliche Rumpf- und Extremitätenmuskulatur die psychischen Störfaktoren offensichtlich besser kompensiert. Die Abbildungen 1–4 zeigen den anatomischen Bauplan der betroffenen Muskulatur.

Der Befund einer fehl- oder überbelasteten Kaumuskulatur wird immer bei der Diagnose des Krankheitsbildes der craniomandibulären Dysfunktion (CMD) erhoben. Bei den betroffenen Patienten wird aber häufig ebenfalls eine Überbelastung der Nacken- bzw. Hals- und seltener auch der Rückenmuskulatur festgestellt. Nach heutigem Erkenntnisstand muss daher die CMD um Funktionsstörungen bzw. Schädigungen der Hals-, Nacken- und (mit Einschränkungen) Rückenmuskulatur sowie der zugehörigen Wirbelsäulengelenke erweitert werden. Da der Begriff Dysfunktion nur einen Aspekt der Erkrankung widerspiegelt, sollte das Akronym CMCS (Craniomandibuläres Cervicales Syndrom) zur Benennung verwendet werden.

Die Auswertung der relevanten Fachliteratur bezüglich der Ätiologie des CMCS belegt vier auslösende Störfaktoren, wodurch die Multikausalität beziehungsweise die multifaktorielle Genese der Erkrankung deutlich wird. Im Einzelnen werden folgende Ursachen beschrieben, die natürlich auch in Kombination auftreten können:

1.    dentookklusale Störfaktoren
2.    traumatisch-chirurgische Störfaktoren
3.    orthopädische Störfaktoren
4.    psychosoziale Störfaktoren

Die beiden erstgenannten fallen ins Fachgebiet der Zahnmedizin beziehungsweise der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, der Pädiatrie, der Logopädie, der Orthopädie und der Manuellen Medizin. Hier werden die dentookklusalen Störfaktoren den nichtentwicklungsbedingten, also den durch iatrogene Intervention bedingten Faktoren zugeordnet. Sie betreffen demnach dentale Gleithindernisse, Hyperbalancen, Frühkontakte, Non- bzw. Infraokklusion, Zwangsokklusion mit Kondylusverlagerung = falsche Kieferrelationen, Zahnverluste vor allem der Molaren, Zahnkippungen oder -wanderungen und fehlerhafte kieferorthopädische Behandlungen. Zahnärztliche Eingriffe während des Kiefer- und Muskelwachstums der beiden Dentitionen können wegen der noch ausgeprägten biologischen Formanpassungsfähigkeit des sich entwickelnden Organismus weitreichendere Schäden verursachen als entsprechende Behandlungen beim Erwachsenen, dessen Knochen- und Muskelgewebe nur noch begrenzt umbaubar ist. Das Problem des kieferorthopädischen Therapiefehlers liegt in der Beeinflussung der natürlichen Zahnangulationen (Abb.1), wobei Korrekturen der Achsenlage des oberen ersten Molaren den größten Risikofaktor für eine dentookklusale Störung darstellen, weil der 6-Jahr-Molar die Angulationen aller nach ihm durchbrechenden Ersatz- und Zuwachszähne mit Ausnahme der Frontzähne beeinflusst. Somit könnte die Einebnung der Spee’schen Kurve, wie sie bei der Straight-Wire-Technik angestrebt wird, im juristischen Sinn als Behandlungsfehler angesehen werden.

Die traumatisch-chirurgischen Störfaktoren betreffen mechanische Verletzungen und chirurgische Eingriffe an den Kiefern (vor allem am aufsteigenden Ast und am Kondylus), an den Zähnen, am Kiefergelenk und an den Wirbelsäulengelenken sowie der assoziierten Muskulatur mit der Folge einer Ausbildung von Größen-, Form- und Lageveränderungen sowie von Unterentwicklungen (z.B. Kondylus-Asymmetrien) nach abgeschlossener Wundheilung.

Die orthopädischen Störfaktoren sind im Fachgebiet der Orthopädie, der Manuellen Medizin, der Pädiatrie, der Logopädie, der Zahnmedizin und der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie angesiedelt. Sie betreffen prä- und postnatale Entwicklungsfehler und erworbene Erkrankungen der Knochen, Gelenke und Muskeln der Wirbelsäule mit daraus resultierenden Haltungs- bzw. Stellungsfehlern der Halswirbelsäule einschließlich Entwicklungsfehler und erworbener Erkrankungen der Kiefer und Zähne sowie Entwicklungsfehler und erworbener Erkrankungen des Kiefergelenkes, der Kaumuskulatur und der Zunge (z.B. als Wachstumshemmung durch Daumenlutschhabits mit Folge der Persistenz des infantilen Schluckens).

Die psychosozialen Störfaktoren werden naturgemäß dem Fachgebiet der Neurologie, Psychiatrie und der Psychologie zugeordnet. Überraschenderweise sind nur sehr wenige Studien veröffentlicht, die sich mit der Frage nach der epidemiologischen Verteilung bzw. der demographischen Häufigkeit der benannten Störfaktoren beschäftigen. Es liegen aber aktuelle Daten einer zunehmenden Dominanz der psychosozialen Störfaktoren im Verlauf der letzten Jahrzehnte vor. Über welche Mechanismen psychosozialer Stress (als Synonym für Störfaktoren) zur Entwicklung eines CMCS beitragen kann, wurde 2006 in einem Review dargestellt [1]. Danach kann Stress die Prozesse der Schmerzleitung und -wahrnehmung im Sinne einer psychosomatischen Projektion tiefgreifend modulieren. Im Weiteren kann der Bruxismus als Stressbewältigungsstrategie angesehen werden und dem Schutz vor chronischen Stresskrankheiten dienen [3]. Gerade diese chronischen Stresskrankheiten sind, wie oben beschrieben, die Grundlage für die Entwicklung einer SMA.

Das unphysiologisch verstärkte Zähneknirschen und -pressen kann überzeugend mit dem transaktionaktionalen Stressmodell von Lazarus und Launier (1981) erklärt werden, wonach jede Person über eine individuelle Stressbewältigungskompetenz (aktives und passives Coping) verfügt. Bei der aktiven Bewältigung erfolgt die Reaktion auf somatisch-muskulärer Ebene als archaische Kampf-Flucht-Reaktion.

Genauso wie die psychosozialen Stressfaktoren erzeugen auch die drei anderen Störgrößen eine neuronal kontrollierte Muskelhyperaktivität oder Hypertonisierung der Kaumuskulatur mit fehlenden Ruhephasen, die mit dem Terminus „Parafunktionen“ definiert ist und primäre Strukturschäden an der Muskulatur auslöst. Diese sind dann die Ursache für sekundäre Folgeschäden an Kiefergelenken, Parodontien, Zähnen, den angrenzenden Weichteilen sowie an der Nackenmuskulatur und an den Halswirbelsäulengelenken.

Aus der Sicht der behandelnden Ärzte und Zahnärzte muss die symptomatische Therapie des CMCS, die sich bei Chronifizierung und bei auslösenden psychosozialen Stressfaktoren zu einer SMA entwickeln kann, in einer Relaxierung der Muskulatur bestehen. Dafür steht den Physiotherapeuten ein breites Spektrum an manuellen und physikalischen Behandlungsmethoden zur Verfügung. Eine Zusammenarbeit scheint für einen langfristigen Therapieerfolg unabdingbar zu sein. Des Weiteren sind pharmakologische Behandlungsoptionen im Sinne von intramuskulären Heilinjektionen von Lokalanästhetika, Muskelrelaxanzien und Botulinustoxin beschreiben worden, deren Applikation aber in die Hände erfahrener Fachleute gehört.

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