Allgemeine Zahnmedizin

Die Erwartungen der Patienten werden immer höher: Die Operation sollte schonend und nicht invasiv erfolgen, das Ergebnis eine perfekte Ästhetik sein. Deshalb sollte die konsequente Rückwärtsplanung mit einer Röntgenschablone, die dem prothetischen Ziel und dem Patientenwunsch entspricht, Grundlage jeder Operationsplanung sein. In meiner Masterthesis „Auswertung von 50 CT-gesteuerten SimPlant 3D-Implantationsscans versus PSA unter Berücksichtigung ihrer therapeutischen Konsequenzen“ konnte ich an 50 zufällig aus 1.000 ausgesuchten 3D-Datensätzen zeigen, dass sich 46 % der therapeutisch wichtigen Informationen, die zu einer Änderung der ursprünglichen Planung führten, aus einer dreidimensionalen Diagnostik ergaben (Abb. 1).

Ähnliche Diskussionen gab es bei der Einführung des Orthopantomagramms. Damals wurde vehement für das Ausreichen des Zahnfilmes gestritten, bis eine Untersuchung über 50 % relevante Nebenbefunde bei den OPG dokumentierte. Niemand möchte heute Zahnmedizin ohne OPG betreiben. Genauso wird man sich in wenigen Jahren ein Behandeln ohne dreidimensionale Aufnahmen nicht mehr vorstellen können. Zwei Fälle sollen dies veranschaulichen.

Beispiel 1

Die auf Abb. 2 basierenden Diagnosen lauten: Überzähliger Zahn regio 45, 46, apikale Aufhellung 35 mit insuffizienter Wurzelfüllung, metallische Fremdkörper 1. Quadrant. Abb. 2 zeigt den Nachteil der Schichtaufnahme, die alle außerhalb liegenden Objekte nicht abbilden kann. Hier sind es die lingual liegenden Zähne 43 und 34. In den Abb. 3 bis 5 sind die überzähligen Zähne in allen drei Dimensionen deutlich zu lokalisieren. Die Diagnose lautet Dysostosis cleidocranialis, Minorvariante.


Beispiel 2

Der Patient stellte sich im Notdienst mit einer Fistel bukkal 36 vor (Abb. 6). Er berichtete von drei erfolglosen endodontischen Revisionen und zwei nachfolgenden apikalen Resektionen der mesialen Wurzel. Da die Schmerzen sich permanent steigerten, wünschte er die Extraktion. Wir konnten den Patienten von den Möglichkeiten einer 3D-Diagnostik überzeugen und fertigten ein DVT des 3. Quadranten an. Auf der ersten Schicht (Abb. 7) sieht man die resezierte mesiale Wurzel. Der horizontal verlagerte 38 mit Resorptionsgefahr für 37 ist ein klassischer Nebenbefund. Auf der weiteren Schicht (Abb. 8 u. 9) sieht man, dass auch die distale Wurzel massiv beherdet ist. Kein Vorbehandler konnte auf dem Röntgen-Kleinbild (Abb. 6) das apikale Granulom erkennen. Die massive bukkale und linguale Kompakta kaschierte die apikale Aufhellung vollständig. In der Horizontalebene (Abb. 9) sind ein nicht behandelter mesiolingualer Kanal (Markierung) und eine nicht randständige Wurzelfüllung im distalen Kanal erkennbar. Beide Kanäle wurden revidiert, abgefüllt (Abb. 10–12) und der Zahn dicht verschlossen. Nach zwei Tagen trat Beschwerdefreiheit ein. Die Röntgenkontrolle (Abb. 13) nach einem halben Jahr dokumentiert die Ausheilung.


Die Reihe der durch 3D-Diagnostik erfolgreich therapierten Fälle ließe sich noch beliebig fortsetzen. Auf die Frage, wann ein DVT eingesetzt werden soll, verweise ich auf die S1-Leitlinie der DGZMK (www.dgzmk.de), die nachfolgend auszugsweise zitiert wird. 

Indikationsliste S1-Leitlinie

Endodontie

• apikale Veränderungen bei Vorliegen klinischer Auffälligkeiten, wenn diese auf zweidimensionalen Aufnahmen nicht räumlich korrelierbar sind
• Wurzelfrakturen
• Wurzelresorptionen, z.B. nach Zahntrauma

Parodontologie

• Visualisierung der knöchernen Parodontalsituation, da die dreidimensionale parodontale Morphologie gut abgebildet wird

Prothetik

• zusätzliche Informationen zur Diagnostik der Pfeilerwertigkeit
• Visualisierung des quantitativen und qualitativen Knochenangebotes
• Darstellung von Nervenaustrittspunkten
• Diagnostik von knöchernen Erkrankungen des Kiefergelenkes
• virtuelle Planung von implantatprothetischen Versorgungen
• Verknüpfung der 3D-Daten mit der Konstruktionssoftware von CAD/CAM-Systemen (z.B. für CAD/CAM-gefertigte Bohrschablonen, Langzeitzeitprovisorien oder definitiven Zahnersatz)

Funktionsdiagnostik und -therapie

• Die DVT sollte den klassischen Kiefergelenk-Projektionsaufnahmen, z.B. nach Parma und nach Schüller, vorgezogen werden.
• Ausschluss primärer Kiefergelenkerkrankungen
• Erfassung differenzialtherapeutisch relevanter Befunde erosiver Prozesse der Kondylen
• Sklerosierungen, Position der Kondylen, Fehlstellungen des Kondylus in der Fossa mandibularis

Chirurgie

• Wurzelfrakturen
• Alveolarfortsatzfrakturen
• intraossäre pathologische Veränderungen wie odontogene Tumoren oder größere periapikale knöcherne Läsionen
• Lageanomalien von Zähnen
• präoperative Schnittbilddiagnostik bei der geplanten operativen Entfernung von (teil-)retinierten Weisheitszähnen, wenn auf bereits vorhandenen konventionellen Röntgenaufnahmen die räumliche Lagebeziehung zwischen Mandibularkanal und dem Weisheitszahn nicht ausreichend sicher interpretiert werden kann

Implantologie

• In der Implantologie dient die DVT heute schon vorwiegend zur Therapieplanung, typischerweise zur Visualisierung und Vermessung der knöchernen Ausgangssituation, sowie zur Visualisierung implantatprothetischer Behandlungsplanungen im dreidimensionalen Patientenkontext (Planungsschablonen).
• Eine computergestützte Planung auf der Basis dreidimensionaler Röntgenverfahren sollte mithilfe der DVT durchgeführt werden. Auf der Basis dieser Aufnahmen können geplante Implantate, Aufbauten, Augmentationen, Schnittführungen, Zahnersatzrestaurationen softwarebasiert simuliert werden.

Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

• odontogene Tumoren
• Knochenpathologie und Strukturanomalien insbesondere bei Ostitis, Osteomyelitis und Osteoporose
• Kieferhöhlenerkrankungen
• Speichelsteine
• (knöcherne) Kiefergelenkerkrankungen
• Kiefer- und Gesichtstraumatologie
• Darstellung des räumlichen Verlaufes intraossärer Strukturen (knöcherne Nerven-, Gefäßkanäle)
• Diagnostik und Operationsplanung bei komplexen Fehlbildungen

Kieferorthopädie

• Diagnostik von Anomalien des Zahnbestandes
• Diagnostik von Anomalien und Dysplasien der Zahnwurzeln
• differenzialdiagnostische Bewertung von Zahndurchbruchsstörungen
• Darstellung des peridentalen Knochenangebots zur prognostischen Bewertung geplanter Zahnbewegungen
• Diagnostik craniofazialer Fehlbildungen

Aus Strahlenschutzgründen sollte dem DVT gegenüber dem CT der Vorrang gegeben werden. Es hat die Möglichkeit, das Field of View (FoV) bedarfsgerecht einzugrenzen und damit strahlensensible Strukturen wie z.B. die Augenlinsen auszusparen und die Strahlenbelastung insgesamt zu reduzieren. Das FoV sollte wenn möglich der Fragestellung angepasst sein. Die Strahlenbelastung liegt heute gegenüber einem OPG ungefähr beim Faktor 4. Auf eine entsprechende Indikation ist zu achten. Auch die Rechtsprechung erkennt allmählich den Nutzen der neuen Techniken und wertet es als Fehler, wenn ein im Vorfeld durch 3D-Diagnostik vermeidbarer Schaden eingetreten ist:

 â€žDie Befundung mittels Computertomographie kann geboten sein, um das lokal vorhandene Knochenangebot auch im Hinblick auf die ideale Positionierung der Implantate präoperativ beurteilen zu können. Wird eine CT-Aufnahme erst durch den gerichtlich bestellten Gutachter erstellt, so muss sich der Behandler später die so gewonnenen Erkenntnisse über ein unzureichendes Knochenangebot im Zeitpunkt der Implantation als unzureichende Befunderhebung entgegenhalten lassen.“ (OLG Düsseldorf, Az.: 8 U 146/98)

DVT in der Praxis vermarkten

Entscheidend ist eine auf den Patienten abgestellte Kommunikation. Argumente für das DVT wie Rückwärtsplanung, perfekte Implantatpositionierung für perfekte Ästhetik sowie schonende OP-Techniken müssen dem gesamten Team geläufig sein. Die Begeisterung für eine neue Technik und deren Vorteile muss in der Praxis gelebt werden. Dazu sind interne Schulungen unerlässlich. Der Patient hat vier entscheidende Fragen: Muss ich mit Schmerzen rechnen? Sind meine Wünsche z.B. nach festem und ästhetischen Zahnersatz realisierbar? Wie lange dauert die gesamte Behandlung? Werden diese drei Fragen für ihn positiv beantwortet, spielt die vierte Frage nach dem Preis eine untergeordnete Rolle.

Der Begriff „Verkaufen“ ist leider in der Medizin negativ besetzt, er sollte im Sprachgebrauch durch „Beratung“ ersetzt werden. Wenn Sie ein hoch qualifiziertes Team sind, müssen Ihre Spitzenleistungen auch dem Patienten nahegebracht werden. Auch die beste Leistung verkauft sich nicht von selbst. Am Anfang steht die Selbsteinschätzung des Operateurs und des Teams. Seien Sie realistisch! Was sind Ihre Stärken, was Ihre Alleinstellungsmerkmale (z.B. DVT-3D-Planung), was sind die Stärken Ihres Teams? Wo sind noch Defizite und wo können Sie besser werden? Wie können Sie sich verändern und was sollte der Patient davon wissen?

Stärken Sie Ihre Kernkompetenzen und eine authentische emotionale Führung. Entwickeln Sie ein Bewusstsein für Spitzenleistung und Gesundheit. Es ist nicht genug, etwas zu wissen – man muss es auch anwenden. Es ist nicht genug, etwas zu wollen – man muss es auch tun. Hören Sie dem Patienten zu: Seine Wünsche und Vorstellungen sind Ihre wichtigsten Informationen. Seien Sie authentisch in Ihrer Meinung und Ihrem Handeln. Wenn Sie die Wünsche des Patienten kennen, beraten Sie zielgerichtet. Einem Patienten mit dem Wunsch nach festsitzenden Zähnen brauchen Sie nicht die Vorteile einer anatomisch und ästhetisch individualisierten Vollprothese zu erläutern.

Reden Sie mit dem Patienten immer nur über das 3D-Modell. Ein Patient kann kein Röntgenbild lesen und interessiert sich wenig für technische Informationen wie Schnittführungen oder Implantatoberflächen. Jeder kennt den Film „Mister Bean beim Zahnarzt“. Dort dreht er das OPG in alle Richtungen und muss erkennen, dass jeder abgebildete Zahn der schmerzende sein könnte. Orientieren Sie sich bei der Beratung an der Lösung, die Sie für sich wählen würden. „Jeder Mansch hat das Recht zu erfahren, was zur Steigerung seiner Lebensqualität im Bereich seiner Zähne möglich ist.“ (Dick Barnes, Praxismanager)

Erinnern Sie sich immer daran: Menschen kaufen, was sie wollen, nicht was sie brauchen. Ein Preis ist nur eine Zahl und immer zu hoch, wenn er nicht verpackt wird! Vermitteln Sie den Patienten, wo der Nutzen der gewählten Lösung liegt, und sie werden auch den Preis akzeptieren. Hauptaufgabe des Praxismanagements ist es, Ziele zu zeigen, Hindernisse zu beseitigen, Wünsche anzusprechen und das Erreichte auf den Prüfstand zu stellen – in Zeiten von QM eigentlich eine Selbstverständlichkeit. Nach einer gelungen Behandlung dürfen Sie den Mut haben, den zufriedenen Patienten um Weiterempfehlung Ihrer Praxis zu bitten. Keine Werbung ist so erfolgreich wie die Empfehlung eines zufriedenen Patienten.

Fazit

Das DVT festigt momentan seine Position im diagnostischen Arsenal. Wird mit dem Patienten über die Möglichkeiten, den Komfort und den Sicherheitsgewinn durch das DVT professionell kommuniziert, erkennt er schnell seine persönlichen Vorteile. Dazu kommt die berühmte Volksweisheit: Wer preiswert kauft, kauft zweimal, weil er wegen Qualitätsmängeln bald wieder kaufen muss. Der aufgeklärte Patient ist an einer langfristigen Lösung interessiert und bereit, dafür entsprechend zu investieren. Das DVT kann ein wahrer Praxismotor sein. Es erweitert durch bessere Diagnostik das Therapiespektrum.

Teilen