Endodontie

Einheit und Arbeitsflächen, Röntgen

Grundlage des Arbeitsplatzes ist eine einfach ausgestattete Dentaleinheit vom Typ KaVo Esthetica mit Schwebetisch (Abb. 1), integriertem Ultraschallgerät (Sonosoft), Polymerisationslicht und Elektrotomiegerät. Für die Arbeitsvorbereitung und für die Lagerung des benötigten Materials werden zwei rollbare Baisch-Schubladenschränke etwa in 12-Uhr-Position zum Patienten aufgebaut. Zahnarzt und Assistenz sitzen in 9- und 3-Uhr-Position. Für Zusatzgeräte stehen ein Regal hinter dem Behandler und ein kleineres Regal hinter der Assistenz zur Verfügung.

Die Einheit wird während der Behandlung bei Bedarf um zusätzliche endodontische Geräte erweitert: Endo-Motor, Endometer, Füllstation, endodontisches Ultraschallgerät, Vorrichtungen für die Mikrosuktion und für die kontrollierte Applikation eines feinen Luftstroms (Abb. 2). Für die schnelle Anfertigung von Röntgenbildern ist nach amerikanischem Vorbild eine Röntgenröhre direkt an der Behandlungseinheit montiert. In vielen Fällen (so auch hier) ist dies jedoch aus baulichen Gründen (Kontrollbereich!) nicht nutzbar. Die Verwendung eines digitalen Röntgensystems spart Zeit bei der Erstellung und dem Zugriff auf die Bilder des aktuellen Patienten.

Mikroskop, Video und Praxis-EDV

Im Greifbereich des Behandlers ist ein Dentalmikroskop Zeiss ProErgo über ein Deckenstativ angebracht (Abb. 3). Für eine möglichst gute Sicht bei hoher Vergrößerung direkt in die Tiefe der Kanalsysteme wurde das Mikroskop mit einer Xenonbeleuchtung ausgestattet. Für endodontische Zwecke ist die Grundvergrößerung des Mikroskops auch mit heraufgesetzter Okularvergrößerung nicht ausreichend. Erst die Einbindung eines zusätzlichen Vergrößerungswählers in den Strahlengang bringt hier die benötigte Gesamtvergrößerung.

Für „Generalisten-Praxen“ ist das Mikroskop ein zwar erstrebenswertes, aber nicht unbedingt notwendiges Gerät. Für den spezialisierten Endodontologen jedoch ist heute die Arbeit ohne Mikroskop nicht mehr möglich. Nur die direkte Sicht ermöglicht die angestrebte Prozesskontrolle. Hierbei ist das Mikroskop kein Faktor, der eine zusätzliche zeitliche Belastung bringt, sondern ein Hilfsmittel, um Zeit zu sparen, z.B. durch schnelle Lokalisation von Kanaleingängen oder durch schnelle Identifizierung von Problemfaktoren wie Verkalkungen, frakturierte Instrumente oder Perforationen.

Auch wenn einzelne Lehrmeinungen die vollständige Behandlung unter dem Mikroskop als anstrebenswert darstellen, wird es doch nur für einzelne Arbeitsgänge benötigt. Die Position des Mikroskops im Greifbereich erlaubt hierbei den schnellen Wechsel zwischen einer Behandlung mit und ohne dieses Gerät.

Für spezialisierte Kollegen ist es vorteilhaft, über eine schnelle Fotodokumentationsmöglichkeit zu verfügen. Gerade in Überweisungsfällen gewährleisten ausgedruckte Bilder eine aussagekräftige Befundkommunikation. In unserem Fall wurde eine Spiegelreflexkamera (EOS 450D, Firma Canon) am Mikroskop angebracht, welche über die Mikroskopelektronik (Taster am Handgriff) ausgelöst werden kann. Diese Kamera liefert zusätzlich ein Videosignal, welches zur Mitbeobachtung durch Assistenz und Zuschauer sowie zur Kontrolle des Kamerabildes durch den Behandler dient. Gleichzeitig kann das Videosignal über eine Framegrabberkarte im Praxis-PC in das digitale (Röntgen-)Bildarchiv eingelesen werden. Zur Darstellung des Videosignals werden neben einem älteren Analogmonitor (für die Assistenz) preiswerte und handelsübliche 19“-Computerflachbildschirme verwendet. Hierzu wird das Videosignal über einen Konverter in ein PC-Monitorsignal umgewandelt, welches dann über einen Verteiler auf mehrere Monitore (Behandler und Zuschauer) aufgesplittet wird (Abb. 4–6). Die Verwendung digitaler Monitorkabel ermöglicht hier eine deutlich störungsärmere Übertragung und erlaubt den Einsatz preiswerter PC-Monitore (ohne Video-Eingang). Die Monitore sind mithilfe einer U-Schiene aus Metall und Haken direkt an die Wand montiert. Zu beachten ist hierbei jedoch, dass der für die Befundung verwendete Arbeitsplatz über eine entsprechende Zertifizierung und Abnahme entspr. Röntgenverordnung, QS-Richtlinie und DIN 6868-57 verfügen muss.

Für die Arbeit am Mikroskop ist es hilfreich, wichtige Informationen schnell und ohne größere Kopfbewegungen verfügbar zu haben. Für den Zahnarzt werden daher in Sichtweite neben der Mikroskop-Position zwei Flachbildschirme montiert, von denen einer das Videobild des Mikroskops zeigt. Der zweite Monitor ist an den Praxis-PC angeschlossen und zeigt das aktuelle Röntgenbild des zu behandelnden Zahnes. Der Praxis-PC dient dem Zugriff auf das digitale Röntgenarchiv, zur Verwaltung der Patiententermine und der Recall-Liste – und auf Patientenwunsch auch zur Abspielung von mitgebrachten Musik-CDs. Hierbei läuft die Röntgenapplikation auf einem sekundären Desktop (Monitor im Behandlungsbereich), während auf dem primären Desktop normalerweise die Applikation für die Terminplanung aktiv ist.

Instrumentenvorbereitung

Für die Behandlung werden Standardinstrumente sofort greifbar aufgelegt. Auf zusätzliche Instrumente und Materialien soll schnell, sicher und hygienisch einwandfrei zugegriffen werden können. Hier ist die Lagerung so zu gestalten, dass weder Zahnarzt noch Assistenz während der Behandlung aufstehen müssen. Bei der Instrumentenwahl gilt es, sich an die zu erwartende Behandlungssituation und das bei endodontischen Eingriffen relativ kleine OP-Feld anzupassen. Instrumente sollten daher in der zu erwartenden Größe und in möglichst vorstrukturierten Sets verfügbar sein. Dies beginnt beim zahnärztlichen Grundinstrumentarium (Abb. 7) und wird für die Arbeitsfelder Kofferdam (Abb. 8), Kanalaufbereitung und Obturation weitergeführt. Insbesondere das Grundinstrumentarium eignet sich hierbei hervorragend für die Integration in ein Traysystem.

Handinstrumente werden in einer Endobox aufbewahrt und zur Behandlung vorgelegt. Die gebrauchten Instrumente kommen während der Behandlung nicht in die Box zurück, sondern werden in einem „Clean Stand“ in 3 % H₂O₂ aufbewahrt und dabei gleichzeitig gereinigt und desinfiziert (Abb. 9). Rotierende Instrumente wie z.B. NiTi-Feilen werden aus einem Instrumentenset entnommen und ebenfalls in einem separaten „Clean Stand“ zwischengelagert (Abb. 10). Dies hat den zusätzlichen Vorteil, dass die Belastung der NiTi-Oberfläche mit Natriumhypochlorit minimiert wird.

Für die Vorbereitung der Instrumente können folgende Routinesituationen berücksichtigt werden:

• Schmerzbehandlung, Trepanation

• Aufbereitung

• Obturation

Je nach Situation werden folgende Bereiche unterschiedlich vorbereitet:

• Schwebetisch und Instrumentenbereich des Zahnarztes

• Ablagefläche der Assistenz

• sekundäre Ablagefläche des Zahnarztes

Behandlungssituation A (Trepanation, Schmerzbehandlung)

Benötigt werden hierbei Materialien und Instrumente zur Diagnostik, rotierende Instrumente zur Trepanation, rotierende Instrumente und ggf. Ultraschallinstrumente zur Lokalisation und Darstellung der Kanaleingänge sowie Instrumente zum Katheterisieren der Kanäle und zur Längenbestimmung. Abb. 11–13 zeigen die vorbereiteten Arbeitsflächen und Materialien für die Initialbehandlung.

Behandlungssituation B (Aufbereitung)

Hierfür werden zusätzlich rotierende Instrumente für die Kanalaufbereitung gebraucht. Diese können ggf. auch nachträglich aufgedeckt werden (Abb. 11), wenn im Rahmen einer Erstbehandlung genügend Zeit für eine Kanalaufbereitung zur Verfügung steht. Generell wird für die Behandlung ein „Single visit“-Ansatz bevorzugt, sofern Behandlungssituation, Diagnose und Zeit dies zulassen.

Behandlungssituation C (Obturation)

Materialien und Instrumente sind hier auf die abschließende Desinfektion und auf die eigentliche Obturation ausgerichtet. Die Abb. 14–16 zeigen die betreffenden Routinevorbereitungen für unkomplizierte Situationen.

Arbeitsablauf

Nach dem üblichen Verfahren wird ggf. anästhesiert und der Kofferdam gelegt. Hierbei wird der Patient sukzessive in die spätere Behandlungsposition überführt. Während der Therapie sollen weder Zahnarzt noch Assistenz den Stuhl verlassen müssen. Gearbeitet wird in Vierhandtechnik. Aufgabe der Assistenz ist es hierbei, den weitgehend standardisierten Behandlungsablauf mitzuverfolgen und benötigte Instrumente und Materialien zu antizipieren. Dies ist insbesondere bei der Arbeit mit dem Mikroskop wichtig, damit der Zahnarzt benötigte Instrumente zeitnah erhält. Um den Verlauf verfolgen zu können, hat die Assistenz den Kontrollmonitor. Die Übergabe von Instrumenten erfolgt hierbei „blind“, ohne dass der Zahnarzt den Blick vom Mikroskop lösen muss (Abb. 17–18). Behandlungspausen (z.B. wegen Röntgenentwicklung oder Besprechung) können für Aufräumarbeiten und weitere Vorbereitungen genutzt werden.

Durch die Nutzung des Kofferdams ist eine vollständige Kontrolle der Speichelproblematik gegeben. Lediglich bei Patienten mit besonders hoher Sekretion muss gelegentlich oder ständig unterhalb des Kofferdams abgesaugt werden. Die Flüssigkeitskontrolle des OP-Feldes erfolgt da, wo die entsprechenden Spülungen appliziert werden, also im Wurzelkanal oder zumindest in der Pulpenkammer. Hierzu werden die Flüssigkeiten kontrolliert mittels dünner Spülkanülen appliziert und mit dünnen Saugkanülen direkt vor Ort, also auch aus dem Kanalsystem, abgesaugt (Abb. 19). Die vollständige Trocknung erfolgt dann ggf. mit Papierspitzen. Während der mikroskopischen Kontrolle wird insbesondere auf seitliche Kanalausbuchtungen und ggf. abzweigende Kanalsysteme geachtet. Bei der abschließenden Spülung ist hier der Einsatz einer Spülkanüle mit Kanalbürste hilfreich.

Sterilisation und Aufbewahrung

Nach der Behandlung werden die Handinstrumente wie folgt hygienisch aufbereitet: Instrumente kleiner als ISO 20 werden entsorgt, die übrigen Instrumente werden in einem PE-Container in Desinfektionslösung (Gigasept PL 4 %, Fa. Schülke & Mayer) eingelegt und im Ultraschallbecken aktiv beschallt. Danach werden die Instrumente getrocknet, mittels Lupe auf Torsionsschäden kontrolliert (Abb. 20) und in die Endoboxen zurücksortiert. Instrumente mit sichtbaren Schäden und solche, die für Revisionsarbeiten verwendet wurden, werden entsorgt.

Die weiter zu verwendenden werden nunmehr autoklaviert und gelagert. Bei rotierenden NiTi-Instrumenten erfolgt nach der Lupenkontrolle der Wechsel des Gummistoppers auf die nächste Farbcodierung. Instrumente mit überschrittener Anzahl der Gebrauchsphasen werden aussortiert. Die Sterilisation und spätere Aufbewahrung erfolgen hier in einer Sterilgut-Tüte. Im unmittelbaren Behandlungsbereich werden nur die klinisch benötigten Instrumentensätze gelagert, die darüber hinausgehenden Materialien und Ersatzteile befinden sich in zentralen Schränken innerhalb des betreffenden Behandlungszimmers oder der Praxis.

Abrechnung und Recall

Die Abrechnung erfolgt zeitnah und PC-gestützt über das hausinterne Abrechnungssystem. Zur Vereinfachung wurden mit Zahnarzt und Assistenz gemeinsame Musterkostenvoranschläge erstellt, die im Behandlungszimmer eingesehen werden können. Diese helfen auch bei der Erstellung individueller Kostenvoranschläge vor der Behandlung. Mehrkostenformulare und Aufklärungsbögen sind so vorbereitet, dass sie während der initialen Patientenberatung sofort greifbar sind.

Wurzelkanalfüllungen sollen röntgenologisch nachkontrolliert werden. Je nach Fall werden die Kontrollintervalle vom Zahnarzt festgelegt und es wird dem Patienten angeboten, ihn in eine Recall-Liste einzutragen. Hierbei wird eine DIN-A6-Karteikarte mit dem Patientenaufkleber in einen Karteikasten mit entsprechenden Monatsreitern einsortiert. Bei der Auswertung der Kartei werden alle Recall-Patienten am jeweiligen Monatsanfang abgearbeitet, indem vorbereitete Recall-Briefe verschickt werden.

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