Endodontie

Bekanntlich ist der Ideenreichtum der Menschen immens. Viele dieser Ideen geraten in Vergessenheit, ein paar werden patentiert, nur wenige werden verwirklicht. Manche, deren Bedeutung im Moment der Entdeckung nicht ermessen werden konnte, entpuppen sich erst zu einem viel späteren Zeitpunkt als genial. Sicher darf man Wilhelm Conrad Röntgens Entdeckung aus dem Jahr 1895 zu den Letzteren zählen. Er eröffnete mit seinen „X-Strahlen“ der Medizin eine bahnbrechende Technik zur paraklinischen Diagnostik. Obwohl damals nur recht mühsam anzuwenden, entwickelte sie sich rasch, wurde sehr bald unentbehrlich und findet in ihren stetigen Weiterentwicklungen bis heute in fast allen Bereichen der Medizin ihre Anwendung, so auch im Bereich der Endodontie. Es herrscht jedoch wissenschaftlicher Konsens, dass eine Therapieentscheidung nicht allein anhand eines Röntgenbildes getroffen werden kann [2]. Das Röntgenbild sollte immer im Kontext mit Anamnese und klinischer Befunderhebung stehen und interpretiert werden [6].

Darstellung der Zähne auf dem Röntgenbild

Röntgenfilme sind zweidimensionale Darstellungen dreidimensionaler Strukturen, daher ist die genaue Reproduzierbarkeit dieser Strukturen prinzipiell eingeschränkt. Denn jede Veränderung der Projektion führt zur veränderten Wiedergabe der Strukturen. Aus diesem Grund sind neben den üblichen orthoradialen Röntgenaufnahmen auch exzentrische Projektionen empfehlenswert (Abb. 1), womit überlagerte Strukturen darstellbar werden (Abb. 2a–c). Vor allem bei mehrwurzeligen Zähnen lassen sich durch verschiedene Projektionen in der Horizontalebene Fehlbeurteilungen vermeiden. Dazu muss der Betrachter die dargestellten anatomischen Strukturen sowie deren Varianten genau kennen und über genügend Erfahrung mit den Projektionstechniken und -regeln verfügen.

Röntgenbilder kann man also nicht einfach „lesen“, sondern nur interpretieren. Die unterschiedlichen Ergebnisse solcher Interpretationen sind erstaunlich: Die Befundung eines Röntgenbildes durch mehrere Untersucher ergibt eine Übereinstimmung unter 50 %. Noch erstaunlicher sind die Ergebnisse einer breit angelegten Studie: Etwa acht Monate nach Erstbefundung erzielten dieselben Untersucher bei Nachbefundung derselben Röntgenbilder nur eine 88%ige Übereinstimmung. Die Beurteilung von Röntgenbildern unterliegt also einer großen Inter- wie auch Intraobserver-Variabilität [1, 3, 4, 5].

Präendodontische Röntgenaufnahmen

Eine ideale Röntgenaufnahme zeigt diese Informationen:

• Zahnkronenform

• Zahnneigung

• Kronen-Wurzel-Verhältnis, vor allem bei überkronten Zähnen

• Zahnlänge

• Anzahl der Wurzeln und Kanäle

• Krümmung und Länge der Wurzeln

• Ausdehnung des Pulpakavums

• pathologische Veränderungen (Resorptionen, Aufhellungen, Frakturen, Verkalkungen)

• iatrogene Veränderungen (Perforationen, frakturierte Instrumente usw.)

Die Röntgenbe­fundung sollte entsprechend dieser Aufzählung systematisch erfolgen, die verwendete Terminologie möglichst einheitlich, wissenschaftlich fundiert und allgemein verständlich sein. Dabei ist zu beachten, dass das Röntgenbild als Negativ betrachtet, aber als Positiv beschrieben wird. Periapikale Aufhellungen heute noch als „apikale Beherdung“ zu bezeichnen, mag zwar dem Verständnis eines Heilpraktikers gerecht werden, ist aber zahnärztlich und terminologisch obsolet. Zudem ist längst nicht jede periapikale Aufhellung eine Läsion endodontischen Ursprungs. Auch hier sind anatomische Varianten (Foramen mentale, Recessus der Kieferhöhle, nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum), Knochendefekte nach Operationen, periapikale Zementdysplasien, fokale osteoporotische Knochenmarksdefekte, solitäre Knochenzysten und osteolytische Tumoren oder Metastasen differenzialdiagnostisch zu beachten.

 Präendodontische Röntgenaufnahmen sind obligatorisch. Denn auch bei scheinbar „einfachen“ Zähnen können grundsätzliche Probleme auftreten, wenn z.B. im Rahmen einer prothetischen Arbeit die originäre Zahnachse zur Erzielung von Pfeiler-Parallelität modifiziert wurde. Die fehlenden klinischen Hinweise über die ursprüngliche Zahnachse (Winkel zwischen klinischer Krone und Wurzel) können nur von einem Röntgenbild erbracht werden. Das ermöglicht die korrekte Trepanation und vermeidet Perforationen.

Die in Abb. 3a gezeigte Trepanation des Zahns 23 erfolgte wegen einer irreversiblen Pulpitis im Rahmen des Notdienstes ohne Anfertigung einer präendodontischen Röntgenaufnahme. Dabei wurde die Achse der künstlichen Krone für die originäre Zahnachse gehalten und eine mesiale Perforation erzeugt. Mit der Diagnose „obliterierter Wurzelkanal“ wurde eine WSR mit retrograder Füllung durchgeführt. Die retrograde Füllung, die röntgenologisch dicht erscheint, erweist sich im Rahmen der orthograden Revision bei der Betrachtung unter dem Dentalmikroskop als insuffizient. Dies wird auch röntgenologisch nach erfolgter Revision durch die Sealerspuren im periapikalen Bereich des Zahnes dargelegt (Abb. 3b).

Auch Krümmungen der Kanäle sind im Röntgenbild nur schwer erkennbar. Projektionsbedingt werden meist nur Krümmungen in mesio-distaler Richtung erkannt (Abb. 4a u. b). Allerdings gibt ein Röntgenbild oft keine eindeutigen Hinweise über die Anzahl der Kanäle. In Fall von Abb. 4a zeigt die Aufnahme nur drei Wurzelkanäle. Im Rahmen der Revision unter dem Dentalmikroskop wurden allerdings mehr Kanäle erkannt. Das bedeutet einen sehr viel höheren Schwierigkeitsgrad und verlängert die Sitzungsdauer deutlich. Im vorliegenden Fall wurden allein im apikalen Bereich der distalen Wurzel drei Kanalausgänge erkannt und behandelt (Abb. 4c). Auch Isthmen und C-förmige Kanäle, wie sie häufig bei unteren Molaren anzutreffen sind, können röntgenologisch nicht erkannt werden. Die Besonderheit C-förmiger Wurzelkanäle sind die netzförmigen Verbindungen zwischen den Hauptkanälen. Sie können mithilfe optischer Vergrößerungshilfen (Abb. 5a) und spezieller Techniken dargestellt und aufbereitet werden. Die präendodontische Röntgenaufnahme solcher Zähne kann allenfalls spärliche Hinweise auf die oben erwähnten Strukturen erbringen (Abb. 5b). Selbst über die Anzahl der Wurzeln eines Zahns gibt ein Röntgenbild zuweilen nur bedingt eindeutige Auskunft, bei anatomischer Kenntnis der Region und Erfahrung jedoch meist genügend, um zu wissen, wie man solche Situationen managen soll. Es ist ersichtlich, dass der obere Prämolar in Abb. 6a drei Wurzeln aufweist, zwei vestibulär und eine palatinal. Krümmungswinkel und -radien der Wurzelkanäle werden aber erst während (Kontrastaufnahme) und nach der Behandlung (Kontrollaufnahme – Abb. 6b) darstellbar.

Auch die Qualität vorhandener Wurzelkanalfüllungen lässt sich nur bedingt röntgenologisch bewerten. Wir sehen eigentlich nur ein Kontrastmittel, können aber nicht beurteilen, ob die Wurzelfüllung dicht und homogen ist. Wir sehen auch nicht, ob tatsächlich alle vorhandenen Wurzelkanäle abgefüllt wurden. Um dieses Dilemma zu veranschaulichen, wurde ein in vitro wurzelgefüllter oberer Eckzahn in orthoradialer und lateraler Projektion geröntgt (Abb. 7a u. b). Die Bilder bedürfen sicher keiner weiteren Kommentare.

Verlässliche Informationen über die Desinfektion eines wurzelbehandelten Zahnes sind röntgenologisch leider gar nicht zu erhalten. In dem auf Abb. 8a–d präsentierten Fall ist nur die unzureichende Länge der Wurzelfüllung erkennbar. Erst bei der Revision zeigten sich die Ursachen des klinischen Misserfolges: Die mangelhafte Versiegelung der Kanaleingänge, das verbliebene nekrotische Gewebe im Kanalsystem und im Pulpenkavum. Bei Betrachtung des Ausgangsröntgenbildes (Abb. 8a) hätte man vermuten können, dass während der Aufbereitung des distalen Kanals im furkationsnahen Bereich eine Stufe entstand. Es handelte sich aber um eine intraradikuläre Schraube, deren Opazität sich von der Guttapercha oder dem Komposit fast nicht unterscheidet.

Der Verlauf des distalen Kanals im apikalen Drittel ist röntgenologisch nicht erkennbar. Die nach distal ausgedehnte periapikale Läsion lässt aber den Schluss zu, dass entweder der Kanal dort nach distal verläuft oder ein nach distal gerichteter infizierter Seitenkanal existiert. Die postendodontische Kontrollaufnahme bestätigt die Richtigkeit dieser Interpretation.

Lesen Sie weiter:
Das Röntgenbild – ein geeignetes Instrument zur Beurteilung von Qualität oder Schwierigkeitsgrad endodontischer Behandlungen? – Teil 2

Teilen