Endodontie

Das Bestreben nach maschineller und damit schneller Aufbereitung der Wurzelkanäle brachte viele Aufbereitungssysteme hervor, die eines gemeinsam haben: rotierende Bohrer oder Feilen, meist aus Nickel-Titan. Diese Art der Aufbreitung wäre auch sehr effektiv, wenn man nur runde Kanalquerschnitte vorfände. In der Realität kommt dies jedoch selten vor (Abb. 2 ). Es war also überfällig, von den runden rotierenden Systemen zu neuen Konzepten zu kommen.

Das Problem

1993 begann mit dem ProFile-System der Fa. DENTSPLY die Ära der rotierenden Nickel-Titan-Instrumente. Nach der üblichen Anfangseuphorie zeigte sich aber schnell, dass auch die rotierenden Systeme nicht frei von Problemen waren. An erster Stelle und für den Zahnarzt sehr unangenehm: der Feilenbruch. Häufigste Ursache ist die fehlerhafte oder zu häufige Anwendung der Feilen. Im letzteren Fall führt der Ermüdungsbruch auch ohne zu großes Drehmoment zum Bruch. Da diese Bruchstücke im gekrümmten Kanal immer der Außenkurvatur anliegen, sind sie oft nur mit erheblichem Substanzverlust entfernbar (Abb. 3 u. 4) – ganz zu schweigen von der hierfür benötigen Zeit.

Ein weiteres Problem liegt darin, dass die meisten Kanalquerschnitte nicht rund, sondern oval sind. Studien zeigten, dass ovale Wurzelkanäle mit runden rotierenden Systemen – welcher Art auch immer – nicht so aufzubereiten sind, dass ein gleichmäßiger zirkumferenter Dentinabtrag erfolgt [1, 6, 9]. Es bleiben große Anteile unbehandelter Kanalwände zurück, nicht selten 80 % [8]! Dass dadurch auch Gewebsreste oder infizierter Débris zurückbleiben [7] und für Misserfolge sorgen, steht außer Frage. Und schließlich besteht die Gefahr, mit rotierenden Systemen eine Verlagerung des Kanals (Transportation) zu verursachen, was wiederum zu Problemen bei der Wurzelfüllung führen kann.

Das System

Die Firma ReDent-Nova kam nun auf die Idee, die Oberfläche eines Nickel-Titan-Röhrchens aufzurauen und lasertechnisch so aufzutrennen, dass eine Hohlfeile entsteht (Abb. 1), die als self-adjusting file bezeichnet wird. Das System besteht aus einem speziellen Winkelstückkopf, der auf ein KaVo-Winkelstück aufgesetzt wird und die Bewegung der Feile ermöglicht. Außerdem wird eine Pumpe benötigt (Abb. 5), die das Spülmedium durch einen Silikonschlauch der Hohlfeile zuführt und eine simultane Spülung während der Aufbereitungszeit ermöglicht. Die Hohlfeile passt sich dem Querschnitt des Wurzelkanals selbst an und erzeugt durch osszilierende Bewegung der Feile einen gleichmäßigen Dentinabtrag an der Wurzelkanalwand. Voraussetzung dafür ist, dass der Kanaldurchmesser kleiner als der Feilendurchmesser ist, da sonst kein Druck der Feilenoberfläche an der Kanalwand entsteht. Der Winkelstückkopf erzeugt eine osszilierende Bewegung mit einer maximalen Amplitude von 0,4 mm. Ohne dass die Feile im Kanal einem Drehmoment ausgesetzt ist, dreht sich das Instrument. Dies dient nur dazu, die Position der Feile im Kanal zu ändern, wenn bei der Push-pull-Bewegung die SAF-Feile aus dem Kanal herausgezogen wird. Die wechselnden Positionen des Instruments erzeugen eine glattere Oberfläche der Kanalwand. Der Motor sollte auf 5.000 U/min reduziert werden. Während der vier Minuten, die das Instrument jeden Kanal aufbereiten soll, wird über die Pumpe Natriumhypochlorit durch die Hohlfeile mit einer Fließrate von 5 ml/min geleitet. Die Feilen sind in den Längen 21, 25 und 31 mm (Abb. 6) erhältlich, man kann zwischen den beiden Durchmessern 1,5 und 2 mm auswählen [5]. Die Auswahl sollte möglichst zu Behandlungsbeginn erfolgen; sie hängt vom Lumen des Kanals vor der Aufbereitung ab. Bei einem großen Kanaldurchmesser (oft in oberen Frontzähnen, palatinalen Wurzeln oberer Molaren oder distalen Wurzeln unterer Molaren) kann es für einen ausreichenden Dentinabtrag notwendig sein, von Anfang an eine SAF-Feile mit 2 mm Durchmesser zu benutzen.

Die Unterschiede

SAF rotiert nicht im Wurzelkanal. Es findet nur eine Auf- und Abwärtsbewegung mit der Maximalamplitude von 0,4 mm statt. Da die Instrumente beim Arbeitsvorgang zusammengedrückt werden (Abb. 7) und ein minimaler Durchmesser von 0,2 mm im Kanal vorhanden sein muss, weil sonst die Feile gar nicht bis auf Arbeitslänge gebracht werden kann, muss eine Aufbereitung des Kanals bis ISO 20 gewährleistet sein. Auch eine Erweiterung des koronalen und mittleren Wurzelkanalanteils ist ratsam, da die SAF-Feile sonst in den vier Minuten Aufbereitungszeit nicht bis zur Arbeitslänge vordringen kann. Ein weiterer Unterschied besteht im Dentinabtrag der SAF-Feile im Vergleich zu einem rotierenden System. Die Hohlfeile erzeugt keine Dentinspäne, sondern einen feinen Dentinstaub, der herausgespült wird. Damit kann er im Gegensatz zu den groben Spänen der NiTi-Feilen nicht die dünnen Ausläufer der Wurzelkanäle verblocken.

Ein sehr wichtiger Unterschied ist die simultane Spülung des Kanals während der Aufbereitung. Weil das Natriumhypochlorit während der gesamten Aufbereitungszeit durch die Hohlfeile in den Kanal gelangt, ist sein Wirkmechanismus optimiert. Untersuchungen zeigen, dass die Débrisentfernung mit dem SAF-System im apikalen, mittleren und koronalen Drittel zu 100 % erfolgt und nur das Smear Layer im apikalen Drittel (65 %) und im mittleren Drittel (80 %) nicht vollständig entfernt werden konnte [4]. Auch ist der durch die Pumpe erzeugte Druck des Spülmediums wesentlich geringer, als wenn er mit einer konventionellen Spritze mit Spülkanule erzeugt wird [2]. Die Gefahr des Überpressens von Natriumhypochlorit mit den bekannten Folgen solcher Zwischenfälle ist minimiert. Untersuchungen an ovalen Kanälen, die mit E. faecalis geimpft waren, zeigten nach Behandlung mit der SAF signifikant weniger Keime (20 %) als nach Anwendung des BioRace-Systems (55%) [3].

Das Handling

Seit einem Jahr bereite ich ovale Kanäle mit dem SAF-System auf und habe dazu eine praxistaugliche Vorgehensweise entwickelt: Im Vorfeld kann auf einem exzentrischen Röntgenbild die vestibuloorale Ausdehnung der Pulpa gut erkannt und damit die Entscheidung für die SAF-Anwendung getroffen werden. Zunächst muss mit Handfeilen ISO 10–20 ein Gleitpfad etabliert werden. Ist der Kanal stark obliteriert, sollte die Dentinablagerung im koronalen und mittleren Wurzelkanaldrittel z.B. durch Gates-Glidden-Bohrer entfernt werden, was die Aufbereitung mit SAF vereinfacht. Spätestens jetzt muss entschieden werden, welcher Feilendurchmesser genutzt werden soll. Bei Kanälen, wo das Handinstrument ISO 20 schon ohne am Dentin zu arbeiten die Arbeitslänge erreicht, sollte die 2-mm-SAF-Feile benutzt werden. Bei engeren Kanälen ist die 1,5-mm-Feile die richtige.

Der Motor für das blaue Winkelstück, der mit dem SAF-Kopf bestückt ist, sollte auf 5.000 U/min eingestellt sein. Der Stopp an der Feile wird auf die Arbeitslänge eingestellt. Wenn die Pumpe durch den Fußschalter in Gang gesetzt wird, sollte die Assistenz sofort mit dem Sauger zur Stelle sein, um das Natriumhypochlorit nicht in den Patientenhals kommen zu lassen, was zu Würgereaktionen führen kann. Der Kofferdam ist absolut abzudichten, damit NaOCl auch beim Überlaufen nicht verschluckt werden kann. Die Feile wird über den Fußschalter in Aktion gesetzt und sollte durch Push-pull-Bewegungen im Kanal auf und ab geführt werden. Sie wird nach einigen Wiederholungen so weit aus dem Kanal gezogen, dass kein Drehmoment mehr auf die Feile einwirkt. Dadurch wird die Feile etwas gedreht, was man an der Markierung auf dem Silikonstopp beobachten sollte. Sie erhält eine andere Position im Wurzelkanal und die Oberfläche wird deutlich glatter. Die Pumpe misst die verstrichene Zeit, während der sie 5 ml/min des Spülmediums durch die Feile und damit durch den Kanal befördert. Die Aufbereitungszeit beträgt vier Minuten pro Kanal. Die SAF-Feilen sollten ohne Kraft eingesetzt werden. Sie sind so flexibel, dass jede Kraftanwendung zum Verbiegen führt und den Arbeitszyklus stört. Dies ist auch das Einzige, was man am extrahierten Zahn üben sollte. Das drucklose Arbeiten ist man von rotierenden Systemen nicht gewohnt.

Jetzt muss noch die apikale Größe des Kanals ermittelt werden. Dazu kann mit Handfeilen oder Lightspeed-Feilen ab ISO-Größe 30 bei der 1,5-mm-Feile und mit ISO-Größe 35–40 bei der 2-mm-Feile geprüft werden, wann die Instrumente apikal Dentin abtragen. Die Wurzelfüllung wird dann wie gewohnt durchgeführt.

Fazit

Das SAF-System stellt eine neue und überzeugende Möglichkeit dar, speziell ovale Wurzelkanäle substanzschonend aufzubereiten. Es wird ein wesentlich höherer Oberflächenanteil der Kanalwand bearbeitet und dadurch auch desinfiziert und dem Spülmedium zugänglich gemacht. Das System kommt mit einer geringen Anzahl an Instrumenten aus, seine Handhabung ist leicht zu erlernen. Die Einzigartigkeit dieses Systems ermöglicht es, während der Aufbereitungszeit ständig frisches NaOCl in den Kanal zu bringen. Bei richtiger Anwendung sind die Instrumente nicht bruchgefährdet. Es können sich lediglich einzelne Fragmente vom Instrument lösen (Abb. 8), die dann aber mit der Spüllösung herausgespült werden können. Weil die Feile nicht im Kanal rotiert, ist auch das Risiko der Transportation verringert (Abb. 9). Die hochflexible Feile folgt der Kanalkrümmung und trägt zirkumferent Dentin ab, ohne den Kanal zu verlagern. Die Feilen sind Einmalinstrumente und können nicht sterilisiert werden. Das hat den Vorteil, dass man sich um die Aufbereitung des Medizinproduktes keine Gedanken machen muss.

Das SAF-System ist in den klinischen Alttag meiner Praxis fest eingebunden. Ich bin immer wieder erstaunt, was die Feilen aushalten und welche Ergebnisse sie liefern. Für mich stellt das System eine absolute Bereicherung in den Möglichkeiten der Aufbereitung von komplexen Kanalanatomien dar.

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