Festsitzende Prothetik

Die typische Variante des kombinierten Zahnersatzes mit Kronenbock, distalen Geschieben und daran verankerter und abgestützter Modellgussprothese hat unbestrittene Vorteile:

• Durch die direkte Zusammenfassung können auch marktote Pfeiler einbezogen werden, deren Frakturrisiko beispielsweise bei Teleskopierung deutlich höher liegt [1, 3].

• Zudem erleidet der Patient mit Ausgliederung des Zahnersatzes im Vergleich zu Teleskopen eine deutlich geringere ästhetische Einbuße und bewahrt sich dabei zumeist auch die vertikale Dimension.

Nachteilig war an diesen metallbasierten Konstruktionen, dass die Kronenränder und Verbinder zur Patrize oft unästhetisch durchschimmerten. Außerdem sammelte sich auch an hochglanzpolierten Metalloberflächen relativ schnell Plaque an. Diese Nachteile würden deutlich weniger ins Gewicht fallen, wenn sowohl der Kronenblock als auch die Primärteile samt RSS-Fräsung aus ZrO₂-Keramik angefertigt würden. Der bekannten schlechten Erweiterungsfähigkeit von Geschiebearbeiten begegnen wir durch strenge Auswahl der einbezogenen Zähne hinsichtlich Parodontalzustand, Topographie und Zahl (minimal vier Pfeiler).

Nachfolgend werden einige von uns in der beschriebenen Art mit kombiniertem Zahnersatz versorgte klinische Fälle vorgestellt. Alle zahntechnischen Arbeiten wurden durch das Dentallabor Lexmann aus Dresden äußerst professionell realisiert. Die dabei genutzte Methode des Kopierfräsens (Ceramill-Gerät, Fa. Amann Girrbach) und der Verblendung (Creation ZiF, Fa. Amann Girrbach) wird detaillierter in einem Beitrag des Autorenteams dargestellt, der hierzu parallel im internationalen Zahntechnik Magazin, Heft 11/2009 erscheint.

Fall 1: 55-jährige Patientin nach abgeschlossener Parodontalbehandlung

Die Oberkieferfront von 13 bis 23 konnte erhalten bleiben, bei 25 war die parodontale Destruktion zu weit vorangeschritten, er wurde im Sinne einer offensiven Strategie extrahiert (Abb. 2a u. b). Die beiden mittleren Incisivi trugen alte VMK-Kronen. Nach entsprechender Aufklärung wurde ein frontaler Kronenblock mit je einem distal angebrachten extrakoronalen VarioSoft 3-Geschiebe der Firma bredent (Senden) geplant. Um der Patientin jedoch auch den Wunsch nach ausreichender Ästhetik bei herausgenommenem abnehmbarem Teil zu erfüllen, entschlossen wir uns nach Beratung mit dem Zahntechnikermeister, den Kronenblock auf beiden Seiten distal um jeweils einen Prämolaren-Anhänger zu verlängern, an deren Distalflächen erst die Geschiebepatrizen platziert werden sollten.

Wir präparierten die Zähne 13 bis 23 keramikgerecht mit zirkulärer Hohlkehle, Konuswinkel von ca. 8° und abgerundeten Kanten. Auch die Abformung und Kieferrelationsbestimmung wurden wie üblich durchgeführt. Zur Ãœbertragung diente ein arbiträrer Gesichtsbogen. Schließlich darf schon an dieser Stelle die Zahnfarbbestimmung nicht vergessen werden, denn die gefrästen ZrO₂-Gerüste können schon vor dem Sintern durch Tauchen in verschiedene Färbelösung farblich vorgestaltet werden!

Bevor das Gerüst aus dem relativ weichen, vorgesinterten ZrO₂-Block herausgefräst wird, stellt der Zahntechniker auf dem Meistermodell aus einem speziellen Kunststoff (Ceramill-Gel) das Gerüstmodell her, welches anschließend als Matrix des Kopiervorganges dient. Der Vorteil dieses Zwischenschrittes ist, dass man damit bei einer Einprobe die exakte Ãœbereinstimmung zwischen Modell- und Mundsituation prüfen kann, bevor die kostenträchtige zahntechnische Arbeit beginnt (Abb. 3). Gegebenenfalls ist an dieser Stelle eine Korrektur des Gerüstes direkt im Patientenmund mit einem speziellen lichthärtenden Kunststoff möglich.

Im Ãœbrigen entspricht der gesamte Arbeitsprozess fast komplett dem klassischen Algorithmus:

• Präparation,

• Chairside-Provisorien,

• Abformung und erste Relationsbestimmung, arbiträre Ãœbertragung,

• Zwischeneinprobe des Kunststoffgerüstes vor dem Kopierfräsen,

• Gerüsteinprobe und Feinjustierung der Kieferrelation, Sammel- bzw. Funktionsabformung,

• Einprobe mit MoG-Gerüst und Kontrolle der Relation,

• Fertigstellung.

Die Arbeit wurde im Oktober 2008 eingegliedert (Abb. 1a u. b, 4a u. b) und ist seither zur Zufriedenheit der Patientin, also ohne ästhetische oder funktionelle Einbußen in situ.

Fall 2: 64-jähriger Patient mit stark reduziertem Restgebiss

Die Restbezahnung bestand aus den Zähnen 31, 32, 41, 42, wobei 32 und 42 endodontisch behandelt werden mussten. Alle Pfeiler waren fest, eine Implantation wurde vom Patienten abgelehnt. Wir entschieden uns zur Blockbildung (Abb. 5–9). Die Arbeit ist seit November 2008 komplikationslos in situ.

Fall 3: 67-jährige Patientin mit abgeschlossener Parodontalbehandlung

Es lag eine geschlossene OK-Frontbezahnung von 14 bis 23 vor, dazu ein nach mesial gedrifteter 17. Zur Verankerung der Prothese wurden jeweils die beiden endständigen Zähne überkront und verblockt, 17 wurde mit einer Ringklammer einbezogen. Die Arbeit ist seit Februar 2008 in Funktion (Abb. 10–13).

Diskussion

Bei Verwendung der konventionellen Aufbrennkeramik für den festsitzenden Block stellt sich immer wieder die Emergenzzone als ästhetischer Schwachpunkt dar. Abhilfe schafft dann meist nur eine deutlich breitere und weiter nach infragingival verlagerte Präparationsgrenze – beides Maßnahmen, die zu einer ärgerlichen Vernichtung von Hartsubstanz und zu einer ebenso ärgerlichen Alteration des Parodonts führen. Die klinischen Bilder zeigen hier eindrucksvoll den ästhetischen Vorteil der Vollkeramik mit materialgerechter, aber nicht exzessiver Stumpfpräparation. 

Durch Verzicht auf Metalle innerhalb der Primärkonstruktion ist auch das Korrosionsrisiko deutlich vermindert: Es entfallen sowohl der von Metallurgen gerne als „unkontrollierbarer Prozess“ bezeichnete Aufbrennvorgang der Metallkeramik als auch der Metall-Metall-Kontakt zwischen Patrize und Matrize. Damit ist die Biokompatibilität grundsätzlich erhöht, was insbesondere gegenüber Metallphobikern eine gute Argumentationshilfe ist. Damit sind Zahntechniker und auch Zahnarzt bei strittigen Fragen vermeintlicher Unverträglichkeiten deutlich besser gestellt! Insbesondere das parodontale Adaptationsverhalten, die im Vergleich zur Metallkeramik verbesserte ästhetische Komponente und die daraus resultierende Patientenzufriedenheit sind aus klinischer Sicht hervorzuheben.

Selbstverständlich legten unsere Zahntechniker größten Wert auf die möglichst großzügige Einhaltung der vom Hersteller angegebenen Schicht- und Verbinderstärken, um das Frakturrisiko zu minimieren. Durch strikte Einstellung einer eckzahngeführten dynamischen Okklusion verhindern wir außerdem ungünstige Belastungen im Bereich der Geschiebe und Freiendsättel.

Ein Problem bringen die hochfesten ZrO₂-Gerüste allerdings mit sich, dessen klinische Tragweite wir an dieser Stelle nicht einschätzen können: Wie werden sich diese Gerüste mechanisch verhalten, falls an einem der Pfeilerzähne im Zuge einer nachträglich nötigen endodontischen Therapie eine ausreichend große Trepanationsöffnung angelegt werden muss?

Fazit

Bei gut überlegter Indikationsstellung überwiegen aus unserer Sicht eindeutig die Vorteile des vollkeramischen Blockes in der Kombiprothetik. Natürlich lässt sich aus solchen Kurzzeitbeobachtungen mit kleinsten Fallzahlen keine belastbare Prognose ableiten. Ein regelmäßiges Recall zur Kontrolle des spannungsfreien Sitzes des abnehmbaren Teiles am Kronenblock (Unterfütterungsnotwendigkeit der Freiendsituationen?) sowie kontrollierte Mundhygiene sind die durch das Praxisteam beeinflussbaren Faktoren für eine lange Mundverweildauer solcher Konstruktionen.

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