Festsitzende Prothetik

Leider sind die einschlägigen Stellungnahmen der DGPro zur Frage der provisorischen Befestigung sehr allgemein gehalten [3, 6]. Damit mögen sie jedem Streit (mit Gutachtern, Kostenträgern, Herstellern, Wissenschaftlern) elegant ausgewichen sein, sind aber für den Praktiker fast wertlos. Er muss seine Informationen über verwendbare Materialien entweder den Werbeprospekten der Hersteller entnehmen oder ist auf das zeitraubende Studium der englischsprachigen Fachliteratur angewiesen.

Welche Materialien gibt es auf dem Markt?

Beim Studium diverser Stellungnahmen und Lehrbücher entsteht rasch der Eindruck, es gäbe nur zwei Gruppen provisorischer Befestigungsmaterialien (im weiteren pBm genannt): eugenolhaltige und eugenolfreie. Und weil es im Marketing längst Usus wurde, anstelle der enthaltenen die NICHT enthaltenen Substanzen hervorzuheben, teilt jetzt sogar das Dentalvademekum die pBm so ein. Damit geraten nun mehrere vollkommen unterschiedliche Materialien in diesen großen „eugenolfreien“ Topf, deren Eigenschaften sie durchaus für verschiedene Indikationen interessant machen. Man wird den Verdacht nicht los, dass manche Hersteller mehr ihrer Werbung als dem Verstand ihrer Kunden vertrauen. Sie nehmen dabei in Kauf, dass sich ihren Kunden die speziellen Vorteile der jeweiligen Produkte nicht mehr logisch erschließen.

Zinkoxid-Eugenol-Zemente

Jahrzehntelang erfüllten sie brav ihre Aufgabe: Sie hielten die Provisorien (bei angemessener Präparationsgeometrie) über bis zu sechs Wochen relativ zuverlässig fest und boten einen ganz leicht sedierenden Effekt auf die in Mitleidenschaft gezogene Pulpa. Entgegen dieser wirklich unbestritten guten und jahrzehntelangen Erfahrung behaupten Werkstoffkundler unbeirrt ebenso lange, Eugenol sei als Weichmacher gänzlich kontraindiziert für die Befestigung von Kunststoffkronen [17]. Diese klinischen Vorurteile erhielten mit dem Aufkommen der Adhäsivtechnik Mitte der 1980er Jahre dann neue, diesmal seriöse Nahrung. Man befürchtete, der Verbund zu Kompositen könne durch Eugenolreste massiv behindert werden. Inzwischen haben genügend Studien gezeigt, dass diese Aussage so pauschal nicht stimmt [1, 20], dass insbesondere viele selbstätzende Adhäsive gänzlich unbeeinflusst bleiben [15]. Dies liegt wohl auch an der geringen Penetrationstiefe der pBm in die Dentintubuli, wodurch sich die Reste vor dem definitiven Befestigen also gut entfernen lassen. Ein ernsthaftes Problem aber ergibt sich, wenn die heutzutage üblichen Stumpfaufbauten aus Komposit mit Eugenol kontaminiert werden. Dann verringert sich die spätere Haftung sowohl konventioneller als auch kunststoffbasierter definitiver Zemente an diesen Kronenstümpfen [5]. Und da uns genügend Alternativen ohne das umstrittene Eugenol zur Verfügung stehen, sollten wir auf Nummer sicher gehen und eugenolhaltige pBm nicht einsetzen, wenn sie zu einem Kunststoff-Stumpfaufbau Kontakt bekommen oder ihre Reste noch beim definitiven Befestigen mit Kunststoffen in Berührung kommen könnten.

„Nogenol“-Zemente

Sie sind die klassische Alternative, bei denen verschiedene Öl- bzw. Fettsäuren die Aufgabe des Eugenols übernehmen. Die wichtigste Information zu dieser Gruppe ist, dass ihnen natürlich der leicht sedierende Effekt des Eugenols fehlt, sie aber hinsichtlich Filmdicke, Dichtheit und Halt den eugenolhaltigen pBm ähneln.

Calciumhydroxid-Salicylat-Zemente

Diese Produkte sollten nicht mit normalen Zinkoxidzementen gleichgestellt werden, denen lediglich Ca(OH)₂ beigemengt ist, denn ihre Wirkungen sind keinesfalls vergleichbar! Diese Materialgruppe wurde ursprünglich zur direkten oder indirekten Ãœberkappung entwickelt, stellte sich aber dann auch als ein durchaus geeignetes pBm heraus. Die bekanntesten Vertreter auf dem deutschen Markt sind „Dycal“ (Fa. DENTSPLY) und „Kerr life“ (Fa. Kerr). Sie bilden bei Feuchtigkeitszutritt sehr rasch einen dünnen und relativ harten Film, weshalb der Halt recht gut ist. Gegenüber vitalem, aber durch die Präparation immer entzündeten Pulpagewebe ist der neutralisierende und leicht antibakterielle Effekt durchaus willkommen. Der große Vorteil dieser Materialien ist das Fehlen signifikanter Wechselwirkungen zur Zahnhartsubstanz: Weil das Ca(OH)₂-Salicylat keine Verbindung zum Dentin eingeht, ist dieses später leicht zu säubern und „offen“ geblieben für jeden möglichen definitiven Zement. Das Gleiche gilt für die Oberflächen von Kunststoffaufbauten der Pfeiler [9, 14, 18]. Auch das Ätzmuster von Schmelz wird durch vorherigen Kontakt mit Ca(OH)₂-Zement nicht beeinflusst [13]. Ein Problem stellt nur die relativ rasche Löslichkeit in Speichel dar, weshalb streng genommen ein Sealing des Kronenrandes durchzuführen ist [2]. Bei deutlich infragingivaler Präparationsgrenze ein schwieriges Unterfangen!

Polycarboxylat-Zemente

Diese Zemente sind oft nur noch den älteren Kollegen bekannt. Sie bestehen aus einer Mischung von Zinkoxid und Polyacrylsäure; das legendäre Produkt dieser Klasse war und ist das Durelon (3M ESPE). Für den Einsatz als pBm wurde diese Materialgruppe längst neu entdeckt, zu diesem Zweck allerdings mit einer von ca. 80 auf 8 MPa gesenkten Druckfestigkeit. Die Polycarboxylat-pBm haben den bekannten Vorteil der sehr guten Pulpafreundlichkeit, zudem – und das ist ein Alleinstellungsmerkmal – haften sie wesentlich besser am Dentin. Man erkennt dies sofort bei der Entfernung solcherart befestigter Provisorien: Der Zement bleibt nahezu immer auf dem Stumpf und fast nie im Provisorium zurück. Ob damit auch gegenüber allen anderen pBm eine höhere (und länger anhaltende) Dichtigkeit verbunden ist, kann vermutet werden, wurde jedoch bisher nicht untersucht. Aus unerfindlichen Gründen bezeichnen manche Hersteller ihre Produkte nur mit hübschen Phantasienamen und verzichten auf die Bezeichnung der chemischen Grundsubstanz, weshalb den meisten Kollegen gar nicht bewusst ist, dass ihr „Lieblingsmaterial“ ein Polycarboxylat-Zement ist. Ein Hinweis darauf versteckt sich mitunter bei der Inhaltsangabe, wenn dort „(Poly-)Acrylsäure“ aufgezählt ist. Deshalb seien hier einige dieser Materialien genannt: „tempolink single/multi“ (Fa. DETAX), „Systemp.cem“ (Fa. Ivoclar Vivadent), „HY-Bond Temporary Cement“ (Fa. SHOFU), „Ultra-Temp“ (Fa. ULTRADENT).

Silikone

Nur zwei Produkte dieser Gruppe haben es zu einem gewissen Bekanntheitsgrad gebracht: „SiTemp“ (Fa. VOCO) und „Temposil“ (Fa. Coltène). Da kaum unabhängige Untersuchungen vorliegen, lässt sich hier nur feststellen, dass diese Zinkoxidsilikone zwar bis zu zwei Minuten Abbindezeit benötigen, sich dafür aber nach dem Abziehen vergleichsweise am leichtesten aus den Provisorien entfernen lassen. Immerhin scheinen sie etwas länger dicht zu halten als die ZnO-Eugenol/Nogenol-Produkte [4].

Komposite

Diese jüngste Entwicklung der pBm wurde insbesondere für die semipermanente Befestigung implantatgetragener Kronen vorangetrieben; zu ihnen gehören auch die Urethan-Dimethacrylate. Für besondere ästhetische Ansprüche auf natürlichen Stümpfen stehen transparente Varianten zur Verfügung. Solange diese Materialien ohne Säureätztechnik angewendet werden, lassen sie sich auch relativ einfach wieder entfernen.

Was sollen provisorische Zemente leisten?

Diese Frage wird in der Regel an erster Stelle damit beantwortet, dass sie die Provisorien möglichst gut befestigen sollen, gleichzeitig sollen sie aber auch leicht entfernbar sein. In der Werbung wird dieser offensichtliche Widerspruch sehr gerne „übersehen“ und dem beworbenen Produkt beides attestiert. Ein solcher Kompromiss zwischen „gut haltend“ und „gut entfernbar“ ist jedoch nur durch die geschickte Einstellung der Härte möglich. Die höchsten Härtewerte haben die Komposite, gefolgt von den Polycarboxylaten, den Ca(OH)₂-Salicylaten und den ZnO-Eugenolaten. Nach der Härte bestimmt die Dentinbindung die Haftwerte. Hier stehen die Polycarboxylate an erster Stelle, ihnen folgen die Kunststoffe. Es ist jedoch unmöglich, anhand einzelner Faktoren die Haftung eines Provisoriums vorherzusagen, denn selbstverständlich beeinflussen Präparationswinkel und Stumpflänge die Haftung mindestens ebenso.

An zweiter Stelle steht oft die Forderung nach einer möglichst geringen Filmdicke, damit die Provisorien komplikationslos ihre Endposition erreichen können. Hier gibt es Kompositmaterialien, die bis zu einem klinisch kaum erreichbaren Spaltmaß von 8 µm ausgepresst werden können, aber die ADA-Norm von maximal 30 µm Filmdicke erreichen praktisch alle Produkte. Hierbei kommt es auch auf die Platzierung des Materials an: Durch Verzicht auf das komplette Ausstreichen der Kroneninnenfläche wird der Spalt mehr als halbiert, wird nur der Stumpf marginal bestrichen, sinkt die Spaltbreite auf ein Drittel [7].

Die biologisch wichtigste Forderung wird allerdings oft vergessen: Provisorische Zemente sollten vor allem den Spalt zum Dentin abdichten! Seit sich herausstellte, dass die Undichtigkeiten eine wichtige, wenn nicht die wichtigste Misserfolgsursache darstellen, sind beispielsweise die früher so oft genutzten Stiftprovisorien de facto obsolet geworden. Man muss inzwischen davon ausgehen, dass ZnO-Eugenol- und ZnO-Nogenol-Zemente nach durchschnittlich sechs Wochen undicht werden und damit das Dentin der bakteriellen Invasion aussetzen. Das Festklemmen eines Provisoriums über eine wesentlich längere Zeit darf nicht mit dem Abdichten des Stumpfes gleichgesetzt werden! Im Gegenteil – für die Gesunderhaltung der Pulpa wäre es besser, ein klemmendes Provisorium würde sich auch sofort ablösen. Die „Microleakage“ der pBm ist für den vitalen Stumpf durch einen zweiten Mechanismus schädlich: Sie erlaubt es dem infolge der bakteriell erzeugten Entzündung entstehenden Dentinfluid, nach außen zu fließen und dadurch den Druck auszugleichen. Damit wird eine aufgetretene akute Exazerbation der Pulpitis zunächst maskiert. Erst wenn dieser Auswärtsfluss durch das definitive Zementieren schlagartig gestoppt wird, kommt es zu den üblichen Begleiterscheinungen. Dann aber erfordert die in der Regel anstehende Wurzelbehandlung die Zerstörung des eben erst eingegliederten Zahnersatzes (und die Stornierung der Rechnung!).

Auch bei der Dichtheit gibt es gewisse Unterschiede zwischen den Materialien: Durch ihre sehr gute Dentinhaftung ist bei Polycarboxylat-Zementen mit einer besseren Abdichtung zu rechnen. Das Calciumhydroxid-Salicylat „Kerr life“ erwies sich in einer Studie gegenüber den ZnO-Eugenol-haltigen und eugenolfreien Zementen als wesentlich dichter; diesbezüglich war es sogar dem definitiven Harvard-Zement gleichwertig [2]! Um der schon genannten Wasserlöslichkeit dieser Materialien entgegenzuwirken, sollte der Restaurationsrand sachgerecht mit einem Seal abgedichtet werden.

Die sofortige Dentinabdichtung („Desensitizing“) mit einem Bonding-Material ist der beste Schutz vor den Folgen der Microleakage. Hierfür eignen sich selbstätzende Adhäsive ebenso wie Bondings im „Etch and rinse“-Verfahren. Allerdings sollten neben den angenehmen biologischen auch die unangenehmen mechanischen Folgen bedacht werden: Auf den solcherart geglätteten Stümpfen sinkt die mechanische Retention definitiver Phosphatzemente stark ab [10]. Dann müsste der Stumpf zuvor mit einem Pulver-Wasser-Strahlgerät gereinigt werden. Dagegen steigt die chemische Retention der vorbehandelten Stümpfe deutlich, wenn für die definitive Versorgung ein Kunststoffzement verwendet wird.

Gibt es sinnvolle Modifikationen provisorischer Zemente?

Im weltweiten Netz kursieren einige „Geheimtipps“ zur Modifikation der bekannten pBm: Temp bond soll mit einem Tropfen Wasser gemischt schneller abbinden, mit einer kleinen Menge Ledermix-Paste wird es ebenfalls sehr (ich meine zu) schnell fest und mildert das unausweichliche Schleiftrauma. Wird Temp bond dagegen mit ein bis zwei Tropfen CHX gemischt, bindet es nicht nur zügiger ab, sondern reduziert die Plaquebildung und bewirkt eine rasche parodontale Abheilung. Diesen mitunter gefährlichen Ratschlägen stehen einige Studien gegenüber, die sich tatsächlich mit Beimengungen befassten.

Die Zugabe von CHX-Diacetat bewirkte beim Präparat Freegenol eine Retentionssteigerung, beeinflusste dagegen Temp bond und Temp NE nicht. Die Undichtigkeit aller geprüften Materialien blieb gleich. Leider hat man nicht untersucht, ob der CHX-Zusatz eine spürbare antimikrobielle Wirkung hatte [11]. Das Präparat „GC TEMP Advantage“ folgt diesem Konzept.
Auch die Zugabe von Zinnfluorid veränderte bei gleichbleibender Undichtigkeit die Reaktionsgeschwindigkeit von Freegenol, Temp NE und Temp bond nur unwesentlich [12]. Leider wurde nicht untersucht, ob das Fluorid einen kariostatischen oder antibakteriellen Effekt hatte.
Durch Beimengung von Ca(OH)₂ in ZnO-basierte pBm konnte im Tierexperiment die unvermeidliche Entzündungsreaktion nach Präparation „beträchtlich“ gesenkt werden [16]. Hier eröffnet sich also eine sinnvolle Modifikation, ebenso im folgenden Fall: Die Beigabe von 10 Gew.-% Tetracyclin erwies sich zumindest in vitro als hoch bakteriostatisch [8] und in einer kontrollierten klinischen Studie bewirkte ein Triclosan-Zusatz eine signifikante Reduktion der Zahl an Laktobazillen über sechs Wochen [19]. Mit „Temp Bond clear“(Fa. Kerr) und „Tempolink clear“ (Fa. DETAX) gibt es bereits zwei dieser Produkte auf dem Markt. Dagegen ist die Zugabe von Hydroxylapatit wohl nur ein Marketinginstrument.

Empfehlungen

Es ist eigentlich eine Binsenweisheit: Vor Verwendung eines Materials dieser ebenso großen wie inhomogenen Gruppe der pBm sollte man sich die Eignung für die jeweils konkrete Situation vor Augen führen! Was ist die chemische Grundsubstanz des Materials und welche Möglichkeiten und Einschränkungen ergeben sich daraus? Die biologisch wichtigste Funktion der pBm ist die Abdichtung des vitalen Dentins. Dementsprechend sind einige Maßnahmen unabdingbar:

• Kronenstümpfe, die für mehr als eine Woche ein Provisorium aufnehmen müssen, sollten in jedem Falle retentiv präpariert werden, auch wenn eine spätere adhäsive Befestigung geplant ist.

• Um die unweigerlich auftretende Undichtigkeit zu „entschärfen“, empfiehlt sich die routinemäßige Abdichtung des Dentins mit einem Adhäsiv direkt nach der Präparation. Dabei ist zu bedenken, welches definitive Material am Ende eingesetzt wird!

• Provisorien sollten möglichst nur über zwei bis drei Wochen genutzt werden.

Auch sogenannte Langzeitprovisorien zur Überbrückung von Behandlungspausen oder einer Parodontaltherapie sowie zur Austestung einer Bisshebung sollten im Drei-Wochen-Rhythmus auf ihren einwandfreien Sitz kontrolliert und ggf. sofort rezementiert werden. Alternativ ist ein definitives Befestigungsmaterial (z.B. Phosphatzement) zu nutzen. Aber auch dann ist die Präparationsgeometrie zu beachten: Noch vor dreißig Jahren war jedem Zahnarzt klar, dass für die damals noch gebräuchlichen Kunststoff-Mantelkronen eine wenigstens 1 mm breite 90°-Stufe zu präparieren war. Anderenfalls drohten sich diese „Jacketkronen“ marginal aufzubiegen. Wer heute substanzschonend für eine Vollgusskrone oder eine vollanatomisch geformte Zirkoniumdioxidkrone eine eher schmale Hohlkehle präpariert, sollte bedenken: Ein zwischengeschaltetes Langzeitprovisorium aus Kunststoff wird sich unter dem Kaudruck aufbiegen, auch wenn es mit Phosphat- oder Glasionomerzement befestigt ist. Es wird dadurch nahezu unbemerkt undicht und den Bakterien ein massives Eindringen erlauben …

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