Implantologie

Die Verbundbrücke ist ein bewährtes implantatprothetisches Konzept zur Ergänzung verkürzter Zahnreihen, bei der die Suprakonstruktion natürliche und künstliche Brückenpfeiler verbindet (Abb. 1 u. 2) [14, 18, 22, 23, 26]. Lange wurde die Verbundbrücke aufgrund der unterschiedlichen Beweglichkeit des starr osseointegrierten Implantats und des beweglich im Desmodont aufgehängten Zahns kontrovers diskutiert. Untersuchungen zeigten, dass große und langsam einwirkende Kräfte zu einer relativ hohen Zahnbeweglichkeit führen [20]. Die primär vorherrschenden kurzzeitig-großen sowie die geringen, aber andauernden Kräfte führen jedoch trotz unterschiedlicher Beweglichkeit zu keiner klinischen Relevanz. Der Grund: Bei diesen Belastungsformen kann weder das Blut noch die Interzellularflüssigkeit so schnell aus dem Desmodont verdrängt werden, dass es zu einer signifikanten Auslenkung eines parodontal gesunden Zahns kommt [25]. Um Intrusionen des natürlichen Pfeilerzahns gegenüber dem implantatgetragenen Brückenteil zu verhindern, sind starre Konstruktionen gegenüber beweglichen eindeutig zu bevorzugen [3, 6, 7, 13, 18, 19, 22, 26]. Zur Verbindung zwischen beweglichen Pfeilerzähnen und starren Implantaten gilt die Verbundbrücke als gleichwertige Alternative zu rein implantatgetragenen Konstruktionen [4, 8, 19, 26].

Langzeitstudien bescheinigen der Verbundbrücke ähnlich gute Überlebensraten wie bei rein implantatgetragenen Brücken oder konventionellen Endpfeilerbrücken [4, 5, 8, 18, 24]. Voraussetzungen sind jedoch ein guter endodontischer und parodontaler Zustand der einbezogenen Zähne sowie eine für die sichere Retention der Krone ausreichende Stumpflänge und Präparationsform [2, 5, 18].

Vorteile der Verbundbrücke

Mehrere Studien berichten über die Vorteile des Verbundbrückenkonzepts gegenüber rein implantatgetragenen Versorgungen: z.B. die Verbesserung der Tastsensibilität und der Reflexe durch die Einbeziehung natürlicher Zähne [15], der reduzierte Operations- und Kostenaufwand durch weniger Implantate [26] und die Verringerung des operativen Risikos durch Überbrückung von Kieferteilen mit unzureichendem Knochenangebot [11].

Zahntechnische Lösungsmöglichkeiten

Die definitiv zementierte Verbundbrücke ist die einfachste und kostengünstigste Lösung. Sie ist jedoch festsitzend und entspricht insbesondere bei größeren Implantatversorgungen nicht der Forderung nach einer bedingten Abnehmbarkeit, die aus medizinischen (Wurzelbehandlung, Reinigung) oder technischen Gründen (Verblendkeramikfrakturen, Schraubenlockerung) bisweilen notwendig sein kann [4, 10, 11, 26].

Die verschraubte Verbundbrücke stellt seit vielen Jahren die Standardlösung der zumindest teilweise bedingt abnehmbaren Verbundbrücke dar [26]. Über verschraubte Teilungsgeschiebe wird der auf dem Implantataufbau provisorisch zementierte oder verschraubte Brückenteil mit den definitiv auf den natürlichen Stümpfen zementierten Ankerkronen verbunden. Diese technische Lösungsvariante beinhaltet jedoch einige Nachteile. Eine reversible Abnahme der definitiv zementierten Ankerkronen ist im Falle biologischer oder technischer Probleme nicht möglich. Die intraorale Verschraubung der Komponenten ist für den Behandler oft nur unter großen Schwierigkeiten durchführbar. Die zahntechnische Herstellung ist aufwendig und teuer. Die Verwendung komplexer feinmechanischer Hilfsteile (Geschiebe, Verschraubungen usw.) führt u.U. zu einer erhöhten Reparaturanfälligkeit dieser Konstruktionen. Die Hygienefähigkeit ist für den Patienten durch oft suboptimale Gestaltungsmöglichkeiten im Bereich der Verbindungselemente schwierig. Die Spalträume (micro gaps) zwischen den Primär- und Sekundärteilen sind durch ihn gar nicht zu reinigen. Die Indikation der verschraubten Verbundbrücke beschränkt sich auf den Seitenzahnbereich.

Die Greifswalder Verbundbrücke ist eine vollständig bedingt abnehmbare Konstruktion, die alle klinischen und technischen Anforderungen erfüllt [10, 11]. Dabei werden die natürlichen Pfeiler durch ein fest zementiertes Schutzkäppchen (z.B. Galvanogold) analog einer Primärkrone vor Karies geschützt [12, 17, 18]. Die Brückenkonstruktion wird anschließend über die Galvanokappen und Implantataufbauten semipermanent mit IMProv™ (Dentegris) befestigt, einem Acryl-Urethan-Zement (Abb. 3 u. 4). So können die Brückenkonstruktionen bei Bedarf schadenfrei herausgenommen werden [9]. Der meist einteilige und starre Brückenkörper kann vollanatomisch, grazil und dennoch stabil gestaltet werden. Das Ergebnis ist ein für den Patienten hochästhetischer und hygienefähiger Zahnersatz ohne jegliche Verschraubung [3, 5, 26]. Der bei implantologischen Arbeiten obligate Passive Fit wird durch die beiden feinen Zementierungsspalten zwischen Stumpf und Galvanokappe sowie der darüber zementierten Brückenkonstruktion sichergestellt. Die Versorgung ist nach dem semipermanenten Zementieren der Suprakonstruktion spaltraumfrei [16].

Die semipermanente Zementierung

Die Anforderungen an die semipermanente Zementierung der Suprakonstruktion sind widersprüchlich: Einerseits muss die Haftkraft so hoch sein, dass es nicht zur ungewollten Dezementierung kommt, andererseits sollen die Konstruktionen bei Bedarf schadenfrei entnommen werden können, ohne dabei die Galvanoschutzkappen zu dezementieren. Konventionelle provisorische Zemente auf Zinkoxidbasis haben eine zu geringe Haftfestigkeit, sie sind deshalb nicht zu empfehlen [1, 2, 12, 22]. Um den genannten Anforderungen Rechnung zu tragen, wurde von Heinemann et al. [11] folgende Methode vorgeschlagen: Die definitive Zementierung der Kappe erfolgt analog der aus der Doppelkronentechnik bekannten Vorgehensweise unter Verwendung von Zinkphosphatzement (Havard Cement^®). Dafür wird im Labor die Innenseite der Galvanoschutzkappe mit 110 mµ, die Außenseite mit 50 mµ Aluminiumoxid gestrahlt (bei 1,5 bar). Unmittelbar nach Einsetzen der Primärkappen wird die innen dünn mit Vaseline ausgestrichene Suprakonstruktion darübergesetzt, um den Phosphatzement unter Aufbissdruck aushärten zu lassen. Danach wird die Suprakonstruktion entnommen, die Innenflächen gereinigt und getrocknet. Gleiches geschieht mit den Außenflächen der Primärkappen. Die semipermanente Zementierung der Greifswalder Verbundbrücke erfolgt mit IMProv™ (Dentegris). Dazu werden vor Applikation des Zements die Innenflächen der Suprakonstruktion dünn mit Vaseline bestrichen und mit Watte wieder so weit ausgestrichen, dass keinerlei Vaseline mehr zu sehen ist und die Flächen nur noch glänzen. Anschließend wird die Verbundbrücke mit IMProv™ beschickt, aufgesetzt und unter Aufbissdruck lässt man den Zement aushärten [10, 11, 12].

Abnahme der semipermanent befestigten Greifswalder Verbundbrücke

Sollte die Abnahme der Arbeit notwendig werden, kann dies mit einer Kronenabnehmezange mit auswechselbaren, beweglichen Kunststoffbacken und Diamantpulver für eine bessere Griffigkeit durchgeführt werden (American Dental Systems, Vaterstetten). Auf diese Weise kann die Verbundbrücke sicher gefasst werden und die Keramik bleibt bei der Entnahme schadenfrei (Abb. 5). Lässt sich die Brücke damit nicht entfernen, empfiehlt sich die Anwendung des Coronaflex^®-Geräts (KaVo, Biberach). Durch Einführen einer, besser aber mehrerer Drahtschlingen in die Interdentalräume und unter den Brückenkörper kann die Brücke mit definiert einstellbarer Schlagkraft sicher gelöst werden (Abb. 6). Der Vorteil des Coronaflex^® gegenüber anderen Kronen- und Brückenentfernern liegt nicht nur in der einstellbaren Schlagkraft und dem kurzen Schlagimpuls, sondern auch in der Möglichkeit, im Molarenbereich den Zug achsengerecht auszuführen, sodass ein Verkanten des Zahnersatzes ausgeschlossen werden kann.

Fall 1

Auch weitspannige Suprakonstruktionen, die über den Frontzahnbereich reichen, können in modifizierter Form mittels des Greifswalder Verbundbrückenprinzips erstellt werden. Die Arbeit für diese 56-jährige Patientin wurde im März 2007 inkorporiert. Sowohl den Wünschen der Patientin nach einer festsitzenden, keramisch verblendeten Brücke als auch denen des Zahnarztes nach Gesamtverblockung bei bedingter Abnehmbarkeit der Konstruktion konnte entsprochen werden. Aufgrund von Divergenzen zwischen natürlichen und Implantatpfeilern wurde die Brücke in drei Segmente geteilt: ein anteriores Verbundbrückensegment mit distal je einer individuell gefrästen Geschiebepatrize und zwei mit entsprechenden Geschiebematrizen starr angehängten posterioren Brückensegmenten (Abb. 7–10).

Anwendungen der Greifswalder Verbundbrückentechnologie in der konventionellen Prothetik

Auch in der konventionellen Prothetik kann man das technische Konzept der Greifswalder Verbundbrücke nutzen. Insbesondere bei rein parodontal getragenen größeren Brücken ist die Option der bedingten Abnehmbarkeit mit Revisions- und Reparaturmöglichkeit vorteilhaft. Endodontische Behandlungen sind ohne Perforation der meist keramisch vollverblendeten Ankerkrone möglich. Dies ist ein wichtiger Aspekt insbesondere bei Zirkonidioxid-Vollkeramikbrücken, da bei der Perforation initiale Risse entstehen können und sowohl Verblendung als auch Gerüst einem erhöhten Versagensrisiko ausgesetzt werden.

Die Grundidee der Greifswalder Brücke kann sehr gut anstelle einer kompositverblendeten teleskopierenden Prothese angewendet werden, wenn die Pfeiler statisch günstig verteilt und in gutem Zustand sind. Diese Arbeiten fühlen sich für die Patienten wie eine festsitzende Brücke an und werden deshalb sehr gut akzeptiert. Sie bieten deutliche Komfort- und Ästhetikvorteile gegenüber einer klassischen Teleskoparbeit. Bei Pfeilerverlusten werden je nach statischer Notwendigkeit entweder Implantate gesetzt oder keramische Pontics in das betroffene Sekundärteil eingearbeitet. 

Fall 2

Es handelt sich um eine 54-jährige Patientin, die nach Verlust der Zähne 11, 21, 22, (12 Nichtanlage) und einer damit verbundenen starken horizontalen und vertikalen Knochenatrophie die angeratenen augmentativen und implantologischen Maßnahmen ablehnte. Sie wünschte eine konventionelle Brückenlösung. Sie erhielt eine bedingt abnehmbare Vollkeramikbrücke mit individuell geschichtetem Gingiva-Anteil aus SR Adoro Komposit (Ivoclar). Das adhäsiv an der Vollkeramikbrücke befestigte Gingiva-Komposit wurde lichtpolymerisiert und thermisch vergütet, was zu einer sehr guten Mundbeständigkeit führt. Damit ist bei weiterer Atrophie eine einfache Unterfütterung des Gingiva-Anteils ohne weitere Keramikbrände möglich (Abb. 11–14).

In diesem Fall trat drei Monate nach Inkorporation (11/2006) der „worst case“ ein. Die Brücke musste wegen einer Fistelbildung am Pfeilerzahn 24 und einer damit notwendigen Wurzelbehandlung herausgenommen werden. Sowohl die Entnahme mittels Coronaflex^® als auch die Wiederbefestigung nach abgeschlossener Wurzelbehandlung waren problemlos. Die Arbeit ist nach jetzt 3,5-jähriger Tragezeit in einem einwandfreien technischen und ästhetischen Zustand. Der Gingivaersatz aus Komposit hat sich bewährt und zeigt weder Verfärbungsanzeichen noch eine signifikant erhöhte Plaqueaffinität.
 

Fall 3

Die 58-jährige Patientin kam mit insuffizienten Kronen und Brücken in die Praxis. Die Zähne 14, 25, 26, 27 fehlten, der parodontale Zustand der Restzähne war gut. Auch diese Patientin lehnte augmentative Maßnahmen in Form eines ausgedehnten Sinuslifts ab, womit eine Implantatlösung ausschied. Eine klassische Teleskopprothese wollte sie aus Ästhetik- und Komfortgründen nicht akzeptieren. Zur Ausführung kam eine 12-gliedrige keramisch verblendete NE-Brücke, die entsprechend der Greifswalder Verbundbrückentechnik semipermanent auf den definitiv zementierten Galvanoschutzkappen zementiert wurde. Das Freiende wurde durch zwei Anhänger (25 und 26) gelöst, wobei 26 in der distalen Hälfte außer Okklusion steht. Die Arbeit wurde im Dezember 2008 inkorporiert (Abb. 15–18).
  

Fazit

Implantate gelten heute als sichere Methode – dennoch sind Komplikationen nie ausgeschlossen. Rein implantatgetragene bzw. implantat- und zahngetragene Suprakonstruktionen sollten bedingt abnehmbar geplant werden, um biologische und technische Probleme möglichst einfach beheben zu können. Die Greifswalder Verbundbrückentechnik entspricht dieser Forderung ebenso wie den heutigen klinischen Ansprüchen hinsichtlich Hygienefähigkeit, robuster Konstruktion sowie hoher Ästhetik. Sie hat sich in den vergangenen fünf Jahren bei Lückensituationen unterschiedlichster Ausdehnung sowohl im Seitenzahnbereich als auch über den gesamten Kieferbogen hinweg sehr gut bewährt und wird von uns eindeutig favorisiert. Diese Technik kann auch in die konventionelle Prothetik übertragen werden. Die bedingte Abnahmemöglichkeit ist insbesondere bei weitspannigen Brücken aufgrund der nun möglichen Revisions- und Reparaturmöglichkeit sehr vorteilhaft.

Im Jahr 2010 veröffentlichte der Autor das Buch "Zahnfarbnahme heute – visuell und digital"

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