Implantologie

Viele zahnärztliche Behandlungsmethoden sind von Praktikern entwickelt worden und wurden erst nach Jahren von Kliniken und universitären Einrichtungen bestätigt. Dieser Prozess hat zweifelsohne zu einem hohen Standard geführt, oft aber auch sehr lange gedauert. Bestes Beispiel hierfür stellen die frühen Sinuslifts des Dr. Hilt Tatum in den 60er Jahren dar. Erst nach vielen Dekaden wurde das chirurgische Anheben der Kieferhöhle durch Zahnärzte als allgemein gültige Standardtherapieform anerkannt.

Wir kennen genügend bei uns gut funktionierende Methoden, die an den Universitäten trotzdem abgelehnt werden, z.B. die intrasinusale Implantation. Selten gab es eine größere Diskrepanz zwischen Praxis und universitärer Lehrmeinung. Führt man sich vor Augen, wie hart eine Perforation der KH geahndet wird, müsste man glauben, die KH sei etwas furchtbar Sensibles und nie zu Berührendes. Nun gibt es aber eine Fülle von Publikationen, die sich mit der Morphopathologie der KH beschäftigen. Wir wissen deshalb, dass die KH einen sterilen Hohlraum im Viszerocranium darstellt, der leider mit unseren implantologischen Absichten kollidiert. Aber im Gespräch mit langjährig erfahrenen Kollegen hören wir immer wieder, dass eine akzidentelle Perforation nicht immer dramatische Folgen haben muss. Wir beschlossen also, für uns Klarheit zu schaffen. Auf Literatur konnten wir dabei kaum zurückgreifen; es scheint fast, als ob diese Forschungsrichtung unerwünscht sei. Bei unserer Analyse interessierten uns folgende Fragen:

• Dürfen Implantate in den Sinus ragen?
• Muss die Schneider’sche Membran intakt bleiben?
• Wenn nein, wie viel darf in den Sinus ragen?
• Gibt es Kocheneinbrüche von apikal?
• Gibt es Periimplantitis von apikal?
• Welche Rolle spielen unterschiedliche Implantatsysteme bei der Perforation?
• Welche Rolle spielt die Art der prothetischen Versorgung?
• Welche Rolle spielt ein vorangegangener interner Sinuslift?

Wir beschränken uns in diesem Artikel auf die Auswertung der ersten drei Punkte.

Was sind die Gründe für akzidentelle Perforationen der KH?

Auch als sehr erfahrener Implantologe kann man leicht eine Perforation der basalen Sinuskortikalis verursachen. Der manuelle Bohrvorgang ist die direkteste Möglichkeit. Sehr häufig kommen Planungsfehler vor, verursacht durch Verzerrungen oder Falschwiedergabe radiologischer Aufnahmen. Bedenkt man den schwankenden Vergrößerungsfaktor der nach wie vor als Standard geltenden OPTG-Aufnahmen und sogar den bis in den Millimeterbereich reichenden Fehlerfaktor von CT-Aufnahmen, so erklären sich viele kleine Perforationen während der Insertion. Bei selbstschneidenden Implantatsystemen kann es ebenfalls zu minimalen Abweichungen gegenüber der Planung kommen. Bei groben Gewindegängen bedeutet eine ganze Umdrehung eine schnelle Versenkung des Implantates bis zu 2 mm!

Auch bei progressiveren Operationsmethoden, wie z.B. Sofortimplantation nach Reihenextraktion mit Kieferkammglättung, können Planung und klinische Situation deutlich voneinander abweichen. Erfolgt danach keine Anpassung an die neue Restknochenhöhe, verschätzt man sich leicht bei der Implantation. Dies gilt auch bei falsch gelagerten Patienten, bei denen der Operateur den Überblick über die Ebenen und anatomischen Relationen verliert. Nicht zu unterschätzen sind auch Penetrationen durch falsch einsortierte Bohrer in den OP-Kassetten. Die wenigsten Kollegen überprüfen nach einiger Zeit die Vorbereitung und Bestückung der implantologischen Kassetten. Schnell ist der falsche Bohrer gegriffen und versenkt.

Fremdkörper im Sinus

In der zahnärztlichen Praxis gilt das Einbringen von Fremdkörpern aufgrund der massiven Reizung der KH-Schleimhaut als obsolet. Im Rahmen von endodontischen und chirurgischen Eingriffen kommt es sicherlich am häufigsten zum gefürchteten Corpus alienum in antro. Die Folgen für das System Kieferhöhle sind dann gravierend. Hyperplastische Veränderungen der Schleimhaut sind dabei die geringsten Folgen. Häufig wiederkehrende Sinusitiden bis zum vollständigen Verschluss der KH können in eitrigen Infekten enden, meistens ist die Entfernung des Fremdkörpers die einzig sinnvolle Therapie.
Welche Rolle die in den Sinus eingebrachten Fremdmaterialien spielen, zeigt die folgende Aufstellung.

• Wurzelfüllmaterial – aggressive Substanzen
• luxierte Zähne – massive Keimbelastung
• TCP – keine Resorption möglich
• Knochen – vollständige Resorption
• Blut – vollständige Resorption
• Titan – steril, bioinert, keine Reaktion

Wie man mittlerweile weiß, führen geringe Mengen von Blut und autologem Knochen nicht zu großen Komplikationen in der KH. Natürlich ist die Menge entscheidend. Ein Hämatosinus ohne Abflussmöglichkeit durch den Hiatus semilunaris führt zwangsläufig zu großen Problemen.

Bei ansonsten intakter KH-Anatomie kann der Körper aber autologe Substanzen vollständig resorbieren. Dies gilt nicht für synthetische Stoffe, insbesondere für eingebrachte Materialien wie z.B. TCP (Tricalciumphosphat) oder Wurzelfüllmaterialien. Hier kommt es i.d.R. zu massiven Entzündungsreaktionen, die erst nach vollständigem Entfernen der einzelnen Partikel abklingen. Dazu kommen erschwerend die teilweise sehr langen Resorptionszeiten der TCPs. Erstaunlicherweise scheint dies nicht für Titan zu gelten.

Material und Methode

Aus unserem implantologischen Patientengut der vergangenen zwei Jahre wählten wir 470 Fälle aus, bei denen im Kontroll-OPTG sichere oder fragliche Perforationen erkennbar waren oder bei denen die Implantate sehr nahe am Sinus lagen. Diese Fälle wurden mittels DVT nachuntersucht und mit dem OPTG verglichen.

Klassische Implantation unter der Kieferhöhle

Idealerweise versucht man im Oberkiefer den Implantatapex kurz vor der sinusalen Kortikalis enden zu lassen. Exakte Messungen und Planungen sind hier obligat. In Abb. 1 erkennt man eine solche Standardimplantation im DVT mit optimalem Sitz und keinerlei Beschädigung der umliegenden Strukturen. Ist dies aufgrund des Knochenangebotes nicht möglich, wird routinemäßig auf den offenen oder geschlossenen Sinuslift zurückgegriffen. Die Abb. 2 bis 4 zeigen das chirurgische Vorgehen intra operationem mit drei Implantaten und einer resorbierbaren Membran. Zum Auffüllen kann hier auf die unterschiedlichsten Materialien zurückgegriffen werden. Benutzt man autologen Knochen, ist im DVT der aufgefüllte Raum unter der Schneider’schen Membran nur vage erkennbar. Diese war hier intakt geblieben (Abb. 5).

Implantation mit Penetration der Kieferhöhle

Hier muss zunächst unterschieden werden, ob es sich um Penetrationen der basalen Kortikalis handelt oder ob die Schneider’sche Membran perforiert ist. Bei günstigem Design des Implantatapex (abgerundet, nicht schneidend) kann die Kortikalis ohne Schleimhautverletzung perforiert sein, was im DVT darstellbar ist. Man erkennt in Abb. 6, dass das Implantat die sinusale Kortikalis perforiert hat. Die Schleimhaut ist mit einer Schichtdicke von 0,9 mm noch intakt, wobei der Implantatapex 1,7 mm in den Sinus ragt. Anders in Abb. 7: Hier erkennt man die deutliche Penetration von 2,9 mm mit gleichzeitiger Schleimhautperforation.

Klassifizierung von Penetrationen

Im Rahmen dieser Untersuchung stellten wir drei Gruppen zusammen, basierend auf den häufigsten Penetrationsformen. Zur Gruppe I gehörten minimale Penetrationslängen unter 2 mm. Die Gruppe II (in Anlehnung an die Publikation von Adell et al. 1981) enthielt Penetrationen von 2–3 mm. Die dritte Gruppe fasste schließlich alle Penetrationen von mehr als 3 mm zusammen.

Analyse der minimalen Sinuspenetrationen (< 2 mm)

Hierzu gehörten 121 Implantate bei 36 Patienten. Das in Abb. 8 beispielhaft gezeigte Ergebnis überrascht: Bei der Kontrolle nach vier Jahren sind weder Knocheneinbrüche noch irgendwelche Komplikationen zu sehen. Auch nach fünf Jahren (Abb. 9) ist keine Irritation zu erkennen. In der Gruppe I fanden sich keine Entzündungszeichen, kein Knochenabbau, kein pathologischer Befund in der KH und keine subjektiven Beschwerden.

Analyse der mittleren Sinuspenetrationen (2–3 mm)

Auf die Ergebnisse dieser zweiten Gruppe waren wir besonders gespannt, da sie mit 229 Implantaten bei 46 Patienten die größte war. Interessanterweise konnte man bei allen Fällen sehen, dass die in den Sinus ragenden Implantatspitzen zirkulär von Knochen umlagert waren (Abb. 10 u. 11). Auch nach sieben Jahren in situ fanden wir beim größten Teil der untersuchten Implantate keine Komplikationen. Abb. 11 zeigt beispielhaft die stabile Situation sieben Jahre post OP. Es traten keine akuten Entzündungszeichen, kein Knochenabbau und keine subjektiven Beschwerden auf. Wir fanden wenige Veränderungen der KH-Schleimhaut und ein geringfügig erhöhtes Verlustrisiko in der Belastungsphase (weniger als 1 % der Implantate gingen verloren).

Analyse der Gruppe mit Penetration größer als 3 mm

Wir hielten es nicht für möglich, mit 120 Implantaten (bei 50 Patienten) eine so hohe Zahl massiv in den Sinus hineinragender Implantate zu finden. Im DVT stellten wir deutliche Veränderungen der KH-Schleimhaut fest, die jedoch reizlos und komplikationsfrei blieb. In Abb. 12 sieht man drei inserierte Implantate, von denen das distale massiv im Sinus steht. Auch in einer vergleichbaren Situation nach sechs Jahren in situ (Abb. 13) kann man keine Komplikationen erkennen. Erstaunlich ist, dass bei einer Penetration von 5,1 mm der stabile Anteil im Knochen ebenfalls nur 5,1 mm beträgt. In Abb. 14 zeigt die 3D-Rekonstruktion die Position des Implantates innerhalb der KH. Die Komplikationsrate lag bei 5 %, der Implantatverlust bei 8 %.

Schlussfolgerungen

Für uns ergaben sich drei Fragen: Kann es sein, dass eine Perforation innerhalb eines bestimmten Toleranzbereiches der Kieferhöhle doch nicht so schlimm ist? Ist es denkbar, gerade bei starken Atrophien und/oder älteren Patienten (reduzierte Anzahl der mesenchymalen Stammzellen/verminderte Knochenregeneration), eine bikortikale Abstützung der Implantate mit möglicher Penetration in die KH zu tolerieren? Und kann es schließlich sein, dass man sich mit alternativen Konzepten aufgrund der genannten Tabuisierung zu wenig auseinandersetzt, obwohl sie augenscheinlich erfolgreich sein können?

Zunächst muss nochmals betont werden, dass es in dieser Untersuchung um akzidentelle Perforationen ging. Die Möglichkeit der geplanten Perforation für eine „bikortikale“ Abstützung kann an anderer Stelle diskutiert werden. Unsere Ergebnisse lassen nun den Schluss zu, dass die bisherige Tabuisierung von Kieferhöhlenperforationen bei Implantation nicht mehr derart rigide aufrechterhalten werden kann. Ähnliche Resultate sind von Adell und Lekholm bereits vor vielen Jahren publiziert worden. Erstaunlich ist, dass selbst bei weit in den Sinus ragenden Implantaten die Gesamtsituation beschwerdefrei bleibt, wenn die Suprakonstruktion passgenau verblockt worden ist, was ein probates Mittel zu sein scheint, um dem Verlust solcher Implantate vorzubeugen. Die Frage nach gut oder weniger gut geeigneten Implantatsystemen lässt sich nicht eindeutig klären. Wir fanden die gleichen Ergebnisse bei verschieden Herstellern und Preisklassen, was nahelegt, dass es nur auf einen abgerundeten und nicht selbstschneidenden Implantatapex ankommt.

Wie wir sahen, führten 1–2 mm in den Sinus ragende Implantate nicht zu signifikanten Komplikationen. Dies könnte bei der Versorgung älterer Patienten im Rahmen eines progressiven Konzeptes Berücksichtigung finden. Interessant ist der Umstand, dass die komplikationslose Einheilung immer ohne Augmentation stattfand. Infekte und Komplikationen wurden jeweils dann evident, wenn man versuchte, Material einzubringen – dies insbesondere beim internen Sinuslift, bei dem keine Möglichkeit besteht, eine etwaige Ruptur der KH-Schleimhaut zu bemerken. Das blinde Pushen von Knochenersatzmaterial durch die winzige Bohröffnung ist ohne Sicherheit und Kontrolle! Nur die wenigsten Kollegen besitzen das Equipment und die Fähigkeit, den erfolgten Sinuslift endoskopisch zu überprüfen. Man sollte lieber auf blinde Augmentationsversuche verzichten, um eine komplikationslose Einheilung zu ermöglichen.

Gleichzeitig postulieren wir, dass akzidentelle Perforationen ruhigen Gewissens mit einem Implantat versorgt werden können. Wir sehen es nicht als indiziert an, die Implantation abzubrechen, wenn es zu einem Durchstoßen der KH kam. Da die Implantate steril sind, kann man die KH innerhalb eines vernünftigen Zeitrahmens mit dem Implantat verschließen, ohne negative Konsequenzen zu fürchten. Natürlich ist der Patient aufzuklären.

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