Implantologie

Der Kollaps des Alveolarfortsatzes stellt für das Erreichen einer optimalen Ästhetik implantatgetragener Restaurationen ein häufiges Problem dar (Abb. 1). Besonders bei Spätimplantation tritt in den meisten Fällen ein mehr oder weniger ausgeprägtes Weich- und Hartgewebsdefizit auf [2, 10, 11]. Bei planbarer Extraktion wird daher mit verschiedenen Techniken versucht, dieser knöchernen Resorption entgegenzuwirken. Dazu gehört auch die Änderung des Implantationszeitpunktes: In vielen Fällen wird eine sog. verzögerte Sofortimplantation nach Weichteilheilung durchgeführt, bei entsprechender Indikation auch eine Sofortimplantation, ggf. mit zusätzlicher Augmentation. Dadurch will man die Form des Alveolarfortsatzes erhalten [3, 7]. Diese bukkale Kontur des Kieferkammes ist einer der sieben Bewertungspunkte des „Pink Esthetic Scores“ (PES) nach Führhauser für die Beurteilung des ästhetischen Erfolges implantatgetragener Restaurationen. Neben rein ästhetischen Aspekten sind es aber auch kaufunktionelle Aspekte, die den Erhalt oder die Wiederherstellung der Alveolarfortsatzkontur notwendig machen. Tritt nämlich apikalwärts einer eingegliederten Krone eine Einziehung auf, können dort Speisereste verbleiben, die vom Patienten entfernt werden müssen. In der täglichen Praxis wird in vielen Fällen – wie früher generell empfohlen – eine Spätimplantation durchgeführt, bei der die knöcherne Resorption bereits stattgefunden hat. Für eine korrekte dreidimensionale Positionierung der Implantate und auch zur reinen Konturverbesserung gibt es in diesen Fällen verschiedene Techniken: Knochen- und Bindegewebstransplantate sowie Knochenersatzmaterialien, ggf. in Kombination mit Membranen.

Hier wird die Konturverbesserung mit einem Titangranulat als Knochenersatzmaterial beschrieben. Die Implantationen erfolgten alle im ortsständigen Knochen.

Material und Methode

Titangranulat (Tigran™ PTG) wurde zunächst in der orthopädischen Chirurgie zur Fixation zementfreier Hüftgelenksprothesen genutzt. Die Titangranula (Reintitan Grad I, 80 % Porosität) wiesen eine hohe initiale mechanische Stabilität auf, dienten mit ihrer porösen Struktur als Leitschiene für die knöcherne Regeneration unter vollständigem Einschluss der Partikel und zeigten für diese Indikation mit sehr hoher mechanischer Belastung sehr gute Langzeitergebnisse [1, 6, 19]. Diese guten Erfolge zeigen sich auch in tierexperimentellen Studien (Hemiarthroplastik), bei denen sich ein Durchwachsen des neugebildeten Knochens durch die porösen, die Prothese umgebenden Partikel zeigte und ein direkter Kontakt (Osseointegration) zwischen Knochen und Prothese nachgewiesen wurde [20]. Der große Vorteil des nicht resorbierbaren Titangranulats liegt in der langfristigen Formstabilität. Sie wird zzt. in einer randomisierten Studie bei lateralen Tibiakopffrakturen überprüft. Die vorläufigen Ergebnisse dieser Studie zeigen exzellente radiologische Resultate [15]. Die gute Biokompatibilität des Materials zeigt sich auch in neueren experimentellen Untersuchungen, z.B. mit humanen mesenchymalen Stammzellen [13, 17, 25].

Im Bereich der zahnärztlichen Chirurgie wurde das Granulat 1995 erstmals zur Auffüllung nach einem Bone Split der hochatrophen Maxilla eingesetzt und die erfolgreiche Nutzung über einen Zeitraum von zwölf Jahren dokumentiert [14]. Seither wurde das Material bei unterschiedlichen zahnärztlichen und kieferchirurgischen Indikationen verwendet, bei denen sonst mehr oder weniger resorbierbare Knochenersatzmaterialien benutzt wurden: Auffüllen von Zystenhohlräumen und Extraktionsalveolen, ein- und zweizeitige Sinusliftoperationen, Auffüllen periimplantärer Defekte nach Dekontamination der Implantatoberfläche usw. [4, 5, 8, 9, 12, 16, 18, 21, 22, 23, 24, 26]. Bei diesem breiten Einsatzbereich ist es vorteilhaft, dass das Titangranulat nicht nur in der ursprünglich ausschließlich grauen Farbe, sondern auch in einer oxidierten Form mit weißer Farbe zur Verfügung steht. Diskolorationen der Schleimhaut werden damit vermieden, weshalb das Material auch im sichtbaren Bereich einsetzbar ist. Struktur und Partikelgröße sind beim grauen und weißen Material gleich.

Bei 38 Patienten mit Spätimplantationen (Abb. 2 u. 3) wurden direkt postoperativ die bukkalen Alveolarfortsätze mit Natix^® white (Tigran Technologies AB, Malmö/SE) rekonturiert. Nach Abheben eines Mukoperiostlappens über den gesamten resorbierten Bereich ohne vertikale Entlastungsschnitte wurde an der Lappenbasis apikalwärts des zu augmentierenden Areals eine Periostschlitzung durchgeführt, die damit nicht über dem später eingebrachten Augmentat lag. Diese Schlitzung ist für einen spannungsfreien Wundverschluss notwendig, was vor Einbringen des Granulats immer überprüft werden sollte. Das Granulat wird mit Defektblut, bei Bedarf auch mit venösem Eigenblut im Verhältnis 1:1 gemischt. Nach ca. einer Minute kleben die Granula aneinander und lassen sich portionsweise mit einem geeigneten Instrument zwischen Knochen und Mukoperiostlappen einbringen (Abb. 4) und entsprechend der geplanten Kontur des Kieferkammes formen. Auf eine Perforation der kompakten knöchernen Unterlage wurde verzichtet. Der spannungsfreie Wundverschluss erfolgte mit Einzelknopfnähten. Die Nähte wurden nach komplikationsloser Wundheilung sieben Tage postoperativ entfernt. Bei allen Patienten erfolgte die Freilegung der Implantate nach einer Einheilungszeit von drei Monaten. Da in allen Fällen Astra-Tech-Implantate mit konischer Passung der Gingivaformer verwendet wurden, genügte zur Freilegung eine Inzision oberhalb des Implantates; die Verschlussschraube konnte dann ohne weitere Mobilisation des Weichgewebes durch den selbstzentrierenden Gingivaformer ersetzt werden. Nach Abheilung des Weichgewebes (Abb. 5) nach zwei bis vier Wochen wurde die Abformung auf Implantatniveau durchgeführt. Die Modellherstellung folgte den heute allgemeingültigen Regeln mit flexibler Zahnfleischmaske ohne Sägeschnitte (Abb. 6). Schon auf dem Modell ist der Ausgleich des bukkalen Knochendefizits gut zu erkennen. Zur prothetischen Versorgung wurden ausschließlich individuell gestaltete Atlantis-Abutments verwendet (Abb. 7). Die „Präparationsgrenzen“ lagen alle isoginigval bzw. 0,5 mm subgingival, sodass bei der Zementierung die Überschüsse sicher entfernt werden konnten (Abb. 8). Von allen Implantaten wurden nach Eingliederung des Zahnersatzes intraorale Röntgenbilder (Abb. 9) angefertigt (baseline).

Ergebnisse

Bei allen Patienten konnten die bukkalen Defekte ausreichend korrigiert werden: Apikalwärts der Restauration war keine Einziehung vorhanden. Bei Verwendung des weißen Titangranulats kam es nicht zu Verfärbungen der bedeckenden Weichgewebe. Über den Beobachtungszeitraum von 28 Monaten traten keine sichtbaren Dimensionsveränderungen auf, was bei der Verwendung eines nicht resorbierbaren Augmentationsmaterials auch nicht zu erwarten war. Entzündliche Veränderungen des OP-Gebietes traten bislang nicht auf.

Diskussion

Bisher genutzte Knochenersatzmaterialien unterliegen einer unterschiedlich raschen Resorption. Dadurch erfährt der augmentierte Bereich stets eine Dimensionsänderung. Mit dem hier genutzten Titangranulat steht ein Material zur Verfügung, das in tierexperimentellen und klinischen Studien sowohl eine gute knöcherne Durchbauung als auch eine langfristige Formstabilität aufweist. Die gute knöcherne Integration erfolgt durch die Struktur des Granulats (80 % Porosität und 20 % Reintitan Grad 1). Die eigentliche Menge an Titan ist also relativ klein. Wie die Ergebnisse aus tierexperimentellen Studien und aus der orthopädischen Chirurgie zeigen, ist das Material auch in Regionen mit hoher mechanischer Belastung formstabil und zeigt eine langfristige Integration in den neugebildeten Knochen. Das Titangranulat bleibt im radiologischen Bild aufgrund der fehlenden Resorption immer sichtbar, sodass sein Verhalten langfristig dokumentiert werden kann.

Fazit

Bei einfacher Verarbeitung lassen sich mit dem nicht resorbierbaren Titangranulat innerhalb des bisherigen Beobachtungszeitraums gute ästhetische und funktionelle Ergebnisse erreichen. Es wäre wünschenswert, dieses Material auch in kleineren Verpackungsgrößen beziehen zu können, um bei Einzelzahnimplantaten Kosten zu sparen.

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