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Therapie der Periimplantitis – ein Protokoll für klinischen Erfolg – Teil 1

Drucken Von Dr. Önder Solakoglu, MCD, M.Sc. aktualisiert am 08.02.2012

In der vorliegenden Arbeit wird ein standardisiertes Protokoll zur korrekten Diagnose sowie für einen vorhersagbaren Therapieerfolg bei periimplantären Erkrankungen vorgestellt. Anhand einer schrittweise dokumentierten Kasuistik wird ein klinisch vielfach erprobtes Protokoll zur regenerativen Therapie der Periimplantitis kritisch diskutiert, wobei der Fokus auf der Patientenselektion, einer korrekten Diagnostik und der gründlichen Dekontaminierung der befallenen Implantatoberfläche liegt. Beim vorliegenden Fall war es aufgrund der chirurgischen und prothetischen Therapieplanung möglich, den regenerierten periimplantären Knochen während Re-Entry-Eingriffen klinisch zu evaluieren. Das gleiche Protokoll führte in 15 weiteren Fällen zum klinischen Erfolg, welche sich momentan in der Nachbeobachtung befinden.

Abb. 1a: Perimplantitis in regio 22 nach Entfernung der prothetischen Versorgung.

Beiträge zum Thema

Kürzlich veröffentlichte Zahlen belegen, dass 2010 insgesamt 371.600 implantologische Eingriffe in Deutschland durchgeführt wurden und ein durchschnittliches jährliches Wachstum von 6 % diese Anzahl auf rund 500.000 Eingriffe im Jahr 2015 steigen lässt [1]. Angesichts dieser Steigerung muss auch mit einem deutlichen Anstieg der postoperativen Implantatkomplikationen gerechnet werden. Mundhygiene, persönliche Verhaltensweisen (z.B. Rauchen) und genetische Veranlagungen beeinflussen ebenso wie bei Zähnen die Implantatgesundheit. Zusätzlich rücken Designfaktoren wie z.B. Implantat-Abutment-Verbindung, Oberflächenrauigkeit und die mechanische Belastung durch den Zahnersatz in den Fokus der Wissenschaft [2]. So stellen Spalten und Hohlräume ein erhöhtes Risiko für die Einlagerung von Keimen [3] und eine nachfolgende Periimplantitis dar.

Berglundh et al. zeigten in einer Metaanalyse, dass periimplantäre Erkrankungen bei unterschiedlichen Implantatsystemen mit einer Häufigkeit zwischen 5 und 8 % auftreten. Dabei beeinflussen Implantatdesign und Oberflächeneigenschaften die Prävalenz [4]. Andere Autoren zeigen weitaus beunruhigendere Zahlen, z.T. im zweistelligen Bereich [5–7]. Zitzmann et al. beobachteten eine periimplantäre Mukositis bei 80 % der Patienten (entspricht 50 % der Implantate) und eine Periimplantitis bei 28–56 % der Patienten (entspricht 12–43 % der Implantate) [5]. Eine weitere Studie zeigte an 9,7 % der untersuchten Einzelzahnimplantate Entzündungszeichen des Weichgewebes inklusive Periimplantitis. In 6,3 % der Fälle wurde zusätzlich ein Knochenverlust über 2 mm diagnostiziert [6]. Ellegaard et al. fanden in einer prospektiven Studie 3–5 Jahre post insertionem eine signifikante Zunahme periimplantärer pathologischer Veränderungen wie Sondierungstiefe und Knochenabbau [8]. Unbehandelt führen sie zum Implantatverlust, weshalb regelmäßig auf Entzündungsstellen, Eiteraustritt oder erhöhte Sondierungstiefen zu achten ist.

Je nach Schweregrad werden periimplantäre Erkrankungen in periimplantäre Mukositis, Periimplantits marginalis, Periimplantitis profunda und retrograde Periimplantits gegliedert. Die periimplantäre Mukositis ist reversibel und wird nicht von Knochenabbau begleitet. Das Weichgewebe um das Implantat ist vergleichbar mit einer Gingivitis entzündet. Die Periimplantits marginalis ist von einem fortschreitenden zirkulären Knochenverlust gekennzeichnet. Sie tritt auch als Spätkomplikation einige Jahre nach Implantation auf. In fortgeschrittenen Fällen entstehen trichterförmige einwandige Knochendefekte mit freiliegenden Gewindegängen oder sogar komplettem Verlust der Osseointegration. Durch vorsichtige Sondierung und Röntgenuntersuchung sind diese Defekte darstellbar. Für die Therapie gibt es verschiedene Ansätze, deren Ziel die Entfernung des Biofilms ist, um den Defektbereich zu dekontaminieren. Bei entzündungsfreien und festsitzenden Implantaten kann verloren gegangenes Hartgewebe mit gesteuerter Knochenregeneration wieder aufgebaut werden. Die retrograde oder auch apikale Periimplantits ist eine seltene Frühkomplikation, die meist innerhalb des ersten Jahres eintritt [9]. Röntgenologisch zeigt sich koronal ein normaler Knochen-Implantat-Kontakt, während apikal ein Knochenabbau vorliegt [10]. Eine retrospektive Studie an 539 Implantaten zeigte eine Prävalenz dieser Periimplantitis-Form von 1,6 % im Oberkiefer und 2,7 % im Unterkiefer innerhalb der Einheilungsphase und vor der prothetischen Versorgung [11].

Bekannte Therapieansätze wurden im Cumulative Interceptive Supportive Therapy Protocol (CIST-Protokoll) zusammengefasst und publiziert [13]. Bei der Verwendung adäquater chirurgischer Techniken und Materialien ist bei korrekter Indikation die Regeneration der Resektion heutzutage vorzuziehen. Der Therapieverlauf basiert auf drei wesentlichen Befunden: Sondierungsblutung, Taschentiefe und Ausmaß des periimplantären Knochenverlusts. Bei Taschentiefen ≤ 3 mm ohne Blutung und Plaquebefall ist keine Behandlung notwendig. Treten Blutungen und Plaque auf, sind gründliches mechanisches Reinigen und Polieren ausreichend. Bei Taschentiefen zwischen 4 und 5 mm wird zusätzlich eine Keimreduzierung mit 0,1 % Chlorhexidin-Gel und zweimal täglich eine Chlorhexidin-Spülung über 3–4 Wochen vorgeschlagen. Bei Taschentiefen ≥ 5 mm, auftretenden Blutungen und einem Knochenverlust ≤ 2 mm ist die ergänzende Gabe von Antiobiotika indiziert. Ist der Knochenverlust größer als 2 mm, werden resektive oder regenerative Methoden empfohlen. Eine vom Autor um die apikale Periimplantits erweiterte Übersicht zeigt Tabelle 1. Das hier vorgestellte praxistaugliche Protokoll zur regenerativen Behandlung der Periimplantits profunda ermöglicht dem Zahnarzt, verloren gegangenen Knochen wiederherzustellen und sowohl das Implantat als auch die prothetische Versorgung zu erhalten.

Material und Methodik

Es wurden insgesamt 10 Patienten und 15 Implantate unterschiedlicher Hersteller dem gleichen klinisch-regenerativen Protokoll zur

Tab. 1: Differenzialdiagnostik und Therapieansätze der Periimplantitis, Modifikation des CIST-Protokolls von Lang et al. [13]. ST: Sondierungstiefe, SB: Sondierungsblutung.

Periimplantitistherapie unterzogen. Bestandteil der Therapie war zunächst die korrekte Diagnose und Einstufung des betroffenen Implantats unter Einbeziehung einer aus der Parodontitistherapie bekannten Risikoeinschätzung, der „Berner Spinne“ [15]. Dann wurde die mögliche Form der Therapie mithilfe einer Modifikation des CIST-Protokolls [13, 14] bestimmt (Tab. 1). In der vorliegenden Fallstudie wurden lediglich die Implantate, die in die Kategorie D nach dem CIST-Protokoll eingestuft wurden, einbezogen. In allen Fällen lagen demnach eine Sondierungstiefe von mehr als 5 mm und ein röntgenologisch sichtbarer Knochenabbau von mehr als 2 mm vor. Somit war in allen Fällen eine chirurgisch-regenerative Therapie notwendig.

Klinisches Protokoll

Zunächst wurde bei allen Patienten eine standardisierte Diagnostik durchgeführt: parodontale 6-Punkt-Messung, parodontaler bzw. periimplantärer Blutungsindex, Plaque-Index, gingivale Rezessionen um Zähne und Implantate, Vorhandensein keratinisierter Schleimhaut um Implantate, Furkationsbefall der Zähne, Lockerungsgrad der Zähne und Implantate. Darüber hinaus wurden allgemeinmedizinische Parameter und der Nikotinkonsum der Patienten erhoben. Bei Sondierungstiefen > 5 mm wurden zusätzlich Einzelzahn-Röntgenbilder angefertigt. Dann wurden Risikoanalysen auf Patienten- und Implantatbasis erhoben, wonach die Patienten und die betroffenen Implantate in bestimmte Risikokategorien eingestuft wurden. Patienten, die mehr als fünf Zigaretten pro Tag rauchen, sowie Patienten mit Diabetes mellitus wurden von der regenerativen Therapie ausgeschlossen. Bei Implantaten, die eine klinische Sondierungstiefe von mehr als 5 mm und röntgenologisch einen Knochenabbau von mehr als 2 mm aufwiesen (CIST-Protokoll Kategorie D), wurde eine regenerative chirurgische Therapie

Abb. 1b: Ausgangssituation mit prothetischer Versorgung in situ.

durchgeführt. In bestimmten Einzelfällen, bei denen z.B. der Verdacht auf eine aggressive Form der Parodontitis vorlag, wurden zusätzlich mikrobiologische Tests durchgeführt. Die so kategorisierten Patienten und Implantate wurden dann einer standardisierten klinischen Therapie zugeführt. Die Ausgangssituation des dargestellten Patientenfalls ist in Abb. 1a zu sehen, das zugehörige Röntgenbild in Abb. 1b. Die Implantatkrone 22 sowie der Anhänger 21 wurden initial abgetrennt. Es handelte sich um ein vor zwölf Jahren inseriertes und versorgtes Brånemark-Implantat (Ti-Unite 4 x 15 mm).

Erstes Therapieziel war die Eliminierung der Gingivitis sowohl um das betroffene Implantat als auch um infizierte Zähne herum, um das Risiko einer Reinfektion zu senken. Hierzu wurden Mundhygiene-Unterweisungen und, falls indiziert, eine geschlossene systematische PA-Behandlung durchgeführt. Nach Evaluation des Therapieerfolges und bei adäquater Reduzierung der Sondierungsblutung und des Plaque-Indexes wurde dann ein chirurgisch-regeneratives Vorgehen bei vorhandenen parodontalen und auch periimplantären Defekten initiiert. Auf die Therapie der periimplantären Defekte soll in der vorliegenden Fallstudie explizit eingegangen werden.

Lesen Sie weiter:
Therapie der Periimplantitis – ein Protokoll für klinischen Erfolg – Teil 2

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Literaturverzeichnis

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Dr. Önder Solakoglu, MCD, M.Sc.

Diplomate American Board of Oral Implantology (ABOI)

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