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Therapie der Periimplantitis – ein Protokoll für klinischen Erfolg – Teil 2

Drucken Von Dr. Önder Solakoglu, MCD, M.Sc. aktualisiert am 08.02.2012

Abb. 2: Darstellung des Knochendefekts um das Brånemark Mark IV Implantat nach Entfernung des Granulationsgewebes. Ansicht frontal.

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Chirurgisches Protokoll

Die periimplantären Defekte wurden durch die Bildung von bukkalen und lingualen bzw. palatinalen Mukoperiostlappen chirurgisch dargestellt (Abb. 2 u. 3). Hierbei wurde darauf geachtet, das periimplantäre Granulationsgewebe bereits vom Lappen zu trennen

Abb. 3: Situation aus Abb. 2, Ansicht okklusal.

und um das betroffene Implantat herum zu belassen, damit es später leichter entfernt werden kann. Dann wurde mithilfe von Ultraschallinstrumenten (Cavitron mit Kunststoffaufsätzen, DENTSPLY) und Handinstrumenten (Graphitscaler, Hu-Friedy) das Granulationsgewebe um das Implantat herum entfernt und der meist zirkumferente Knochendefekt dargestellt.

Die Entfernung des etablierten bakteriellen Biofilms ist jedoch mit mechanischer Reinigung allein nicht möglich. Hierzu wird die kontaminierte Implantatoberfläche mit einem Biofilm Remover (Hyben X, Epien Corp., USA) behandelt. Anschließend wird der vorbehandelte Biofilm mithilfe eines Pulver-Wasser-Strahlgerätes

Abb. 4: Eingebrachtes Puros Knochenersatzmaterial in der Defektstelle regio 22 nach Dekontamination der Implantatoberfläche und lateraler Kieferkammaugmentation regio 21.

(EMS, Air-Flow^® S2) mit wasserlöslichem Glycinpulver (EMS, Air-Flow^® Perio, subgingival) von der Titanoberfläche abgestrahlt. Danach wird die mechanisch gereinigte Implantatoberfläche chemisch dekontaminiert. In 0,2 % CHX-Lösung und in 3 % H₂O₂-Lösung getränkte Wattepellets werden abwechselnd für jeweils 30 Sekunden auf die Titanoberfläche aufgebracht und diese anschließend mit steriler Kochsalzlösung abgespült. Dieser Vorgang wird dreimal wiederholt.

Nach mechanischer und chemischer Reinigung erfolgt die Behandlung der Titanobefläche mit der photodynamischen Therapie. Hierbei wird ein an

Abb. 5: Abdeckung mit einer CopiOs Pericardium Membran.

Bakterien-Zellmembranen haftender photosensibler Farbstoff (Toluidinblau) durch Laserlicht der Wellenlänge 690 nm angeregt. Der Energietransfer führt zur Aktivierung der anwesenden Sauerstoffmoleküle zu Singulettsauerstoff, welcher Bakterien irreversibel schädigt.

Danach erfolgt der Knochenaufbau, um den periimplantären Defekt zu regenerieren. Zunächst wird die dritte Phase des direkt vor dem Eingriff vorbereiteten PRGF (platelet-rich growth factor, nach Eduardo Anitua, BTI, Vittorio, Spanien [16, 17]) dazu verwendet, das allogene Knochenersatzmaterial (Puros^® Allograft Spongiosa Partikel 0,25–1 mm, Zimmer Dental GmbH) nach Rehydrierung mit steriler Kochsalzlösung zu benetzen. Die aus der ersten Phase

Abb. 6a: Spannungsfreier Wundverschluss mit Goretex- und monofilem Nahtmaterial.

des PRGF gewonnene körpereigene Fibrinmembran (nach E. Anitua [17]) wird vor dem Wundverschluss über der resorbierbaren Kollagenmembran (CopiOs^® Pericardium Membran, Zimmer Dental GmbH) platziert. Dann werden kortikale Perforationen im und um den Defekt herum angelegt, was zu einer Einblutung führt und die Immigration omnipotenter Progenitorzellen in den Defekt erlaubt. Danach wird ein Gemisch aus Eigenknochen und allogenem Knochenersatzmaterial im Verhältnis von 50 : 50 in den Defekt eingebracht (Abb. 4).

Abb. 6b: Nach erfolgter Periimplantitisbehandlung regio 22 und Augmentation regio 21.

Hierbei wird darauf geachtet, dass zunächst eine Schicht Eigenknochen auf die Titanoberfläche aufgebracht wird, in der vermutlich vitale Osteozyten vorhanden sind. Dann wird der Restdefekt mit dem Gemisch aus Eigenknochen und Knochenersatzmaterial aufgefüllt, mit der CopiOs^® Kollagenmembran abgedeckt (Abb. 5) und schließlich der durch Periostschlitzung entlastete Mukoperiostlappen darüber vernäht (Abb. 6a). Als Nahtmaterial wurde Goretex 5.0 verwendet. Postoperativ wurde ein periapikales Röntgenbild angefertigt (Abb. 6b).

Diskussion

Der entscheidende Schritt in der chirurgisch-regenerativen Periimplantitistherapie ist die erfolgreiche Dekontamination der betroffenen Implantatoberfläche [18, 19]. Hierzu wurden verschiedene Vorgehensweisen beschrieben, ein einheitliches Protokoll gibt es jedoch nicht [20, 21]. Die Instrumentierung der Implantatoberfläche ist kritisch zu betrachten, da es auch bei der Verwendung von Kunststoff- bzw. Graphitscalern zur Beschädigung der Titanoberfläche kommen kann, egal, ob diese glatt oder rau ist. Außerdem wurden Laser- bzw.

Abb. 7: Re-Entry der augmentierten Defektstelle nach vier Monaten. Optisch vitaler Knochen mit vollständiger Integration des Augmentationsmaterials. Ansicht frontal.

Abb. 8: Situation aus Abb. 7, Ansicht okklusal.

photodynamische Therapien vorgeschlagen, deren Nutzen in der aktuellen Literatur nicht abschließend geklärt ist [22, 23]. Die regenerative Therapie umfasst zumeist das Auffüllen des Knochendefekts mit autologem Knochen bzw. Knochenersatzmaterial und das Abdecken mit einer Membran und folgt somit dem klassischen Ansatz der Guided Bone Regeneration (GBR) [24–26]. Wesentliche Vorteile beim chirurgisch-regenerativen Vorgehen sind der Erhalt des Implantats und die Verhinderung von Weichgewebsinvolution. Bis heute gibt es nur wenige kontrollierte Studien über den Langzeiterfolg chirurgisch-regenerativer Verfahren [24, 27–29]. Zudem ist der Vergleich dieser Ergebnisse erschwert, weil es sich um Human- und Tierstudien handelt [30], weil die Studiendesigns zu unterschiedlich sind, weil verschiedene Knochenersatzmaterialien (synthetisch [28], autologer Knochen [31], xenogen [32]), Membranen (resorbierbar oder nicht resorbierbar) und Implantattypen genutzt wurden. Inwieweit es nach Auffüllen eines periimplantären Knochendefekts zu einer Re-Osseointegration der betroffenen Implantate kommt, ist bisher ebenfalls nicht vollständig geklärt, da dies eine histologische Untersuchung des Implantats voraussetzen würde. Allerdings wurden in einigen Studien ein Zugewinn an Clinical Attachment, eine Reduktion der Sondierungstiefe und ein Zugewinn von Knochen nach chirurgisch-regenerativer Therapie festgestellt [29–32].

Abb. 9a: Wundheilung nach Implantation eines Straumann Bone Level Implantats in regio 21. Ansicht frontal.

Im vorliegend dokumentierten Fall war es möglich, vier und acht Monate nach Periimplantitistherapie einen Re-Entry-Eingriff durchzuführen, da der Behandlungsplan vorsah, ein weiteres Implantat in regio 21 zu inserieren und mit einer Einzelkrone zu versorgen. Nach der Lappenbildung in regio 21 konnte der Erfolg der regenerativen Periimplantitistherapie in regio 22 klinisch beurteilt werden (Abb. 7 u. 8). Es fand sich ein klinisch komplett regenerierter Knochen um das Implantat 22, der gut durchblutet zu sein schien und komplett in den ortsständigen Knochen inkorporiert war. Nach Insertion des benachbarten Implantats (Straumann, BL 4,1 x 10 mm) und spannungsfreiem Wundverschluss (Abb. 9a) wurde erneut eine Kontrollröntgenaufnahme durchgeführt (Abb. 9b).

Abb. 9b: Röntgenkontrollaufnahme nach Implantation eines Straumann Bone Level Implantats in regio 21.

Auch hier ist der Regenerationserfolg am Implantat 22 sehr gut erkennbar. Nach weiteren vier Monaten (Abb. 10) wurde erneut ein Re-Entry durchgeführt, um die beiden Implantate freizulegen. Es wurde ein Mukoperiostlappen gebildet, das bereits mit Knochen überwachsene Implantat in regio 21 freigelegt (Abb. 11) und die Gingivaformer befestigt (Abb. 12). Auch hier lässt sich sehr gut der regenerative Behandlungserfolg um das Implantat 22 erkennen. Nach weiteren 6–8 Wochen Wartezeit wurden die Implantate 21 und 22 mit Einzelkronen versorgt (Abb. 13 u. 14). Das abschließende Röntgenbild zehn Monate nach Periimplantitisbehandlung ist in Abb. 13b zu sehen.

Dieser klinische Erfolg korrespondiert mit dem in Tabelle 1 vorgeschlagenen Ablauf. Hinsichtlich nutzbarer Materialien und Methoden steht dem Zahnarzt eine breite Palette zur Verfügung. Die hier verwendeten gelten als klinisch bewährt. In zahlreichen Studien unterschiedlichen Designs wurde bisher die Osteokonduktivität und Regenerationsfähigkeit des humanen Knochenersatzmaterials Puros^® nachgewiesen [33–36]. Es wird in einem validierten und patentierten Prozess (Tutoplast-Prozess, Tutogen Medical GmbH) unter Entfernung aller unerwünschten Bestandteile (Blut, Zellen, Fette, nicht kollagene Proteine) aus dem Spenderknochen hergestellt. Unverändert bleiben dabei das natürliche Knochenkollagen (Kollagen Typ 1) und das natürliche Knochenmineral erhalten. Histologische Daten bestätigen, dass das Knochenersatzmaterial nach Sinuslift [36], Socket Preservation [37] und präimplantologischer lateraler Augmentation [38] binnen weniger Monate nahezu vollständig in vitalen körpereigenen Knochen umgebaut wird und eine histologische Unterscheidung des neugebildeten Knochens von „altem“ Knochen nicht möglich ist. Dies zeigte sich auch visuell und röntgenologisch im vorliegenden Fallbericht (Abb. 7, 8, 10).

Bilder

Abb. 10: Situation aus Abb. 8, Ansicht okklusal.

Abb. 11: Freilegung des Implantats 21 nach vier Monaten.

Abb. 12: Verbindung von Gingivaformern auf den Implantaten 21 und 22.

Abb. 13a: Prothetische Versorgung mit VMK-Kronen zehn Monate nach Augmentation, Ansicht frontal. (Quelle Abb. 13 u. 14: Praxis Dr. Bertold Meister, Hamburg)

Abb. 13b: Röntgenbild zehn Monate nach Augmentation mit prothetischer Versorgung in situ.

Abb. 14: Situation aus Abb. 13a, Ansicht okklusal.

Kritisch betrachtet stellt sich die Frage, inwieweit ein Ersatzmaterial in vitalen Knochen umgebaut werden muss, obwohl die Re-Osseointegration von dekontaminierten Implantaten selbst wie auch die Notwendigkeit einer Re-Osseointegration für den Langzeiterfolg von chirurgisch-regenerativen Therapien noch nicht abschließend geklärt ist. So sind zu volumenstabilem xenogenem Knochenersatz bzw. xenogen-autologem Gemisch [32] kürzlich vielversprechende (Kurzzeit-)Ergebnisse publiziert worden. Ergänzend dazu zeigen histomorphometrische Untersuchungen am Tiermodell eine signifikant höhere Defektfüllung bei Verwendung von natürlichem demineralisiertem Knochenersatzmaterial im Vergleich zu synthetischem Hydroxylapatit [39]. Definitionsgemäß wird die Re-Osseointegration anhand des Knochen-Implantat-Kontakts zumeist histomorphometrisch analysiert. Ein vollresorbierbares Ersatzmaterial, dessen Resorption von körpereigener Knochenneubildung begleitet ist, scheint unter optimalen Voraussetzungen den höchsten Knochen-Implantat-Kontakt zu ermöglichen, da keine Restbestandteile des Ersatzmaterials an die Implantatoberfläche grenzen. Das eben genannte Material Puros^® folgt dieser Idealvorstellung. Auch für die Benetzung der Implantatoberfläche mit thrombozytenreichem Plasma (PRGF) oder für die Mischung von Knochenersatzmaterial mit PRGF sind kürzlich optimistische Ergebnisse hinsichtlich der Knochenregeneration [40] und des Knochen-Implantat-Kontakts [41] beschrieben worden. Die Verwendung thrombozytenreichen Plasmas basiert auf der Idee, dass die enthaltenen biologischen Wachstumsfaktoren bzw. Mediatoren die Migration, Proliferation, Zelldifferenzierung und die Synthese der extrazellulären Matrix fördern [42–44]. Hierzu gehören u.a. der transforming growth factor beta, fibroblast growth factor, der insulin-like growth factor und der epithelial cell growth factor.

Bis heute ist der Einfluss von PRGF auf die Regeneration von Hartgewebe nicht vollständig bekannt. Einige Autoren fanden keinen Einfluss von PRGF auf die Knochenregeneration [45, 46], es gibt aber auch gegensätzliche Berichte [47]. PRGF in Kombination mit synthetischen Knochenersatzmaterialien ergab in den ersten Wochen post augmentationem einen signifikanten Knochenzugewinn im Vergleich zur Kontrollgruppe, bei der kein PRGF beigemischt wurde. Ein Follow-up über sechs Monate zeigt aber keinen signifikanten Unterschied mehr [48]. Im vorliegenden Bericht wurde PRGF sowohl mit dem verwendeten Knochenersatzmaterial vermischt als auch in gelierter Form als PRGF-Membran zur Abdeckung des Augmentationsgebietes verwendet. Letzteres soll die Regeneration des Weichgewebes unterstützen, wie in zahlreichen Berichten – auch anderer medizinischer Fachbereiche – dokumentiert worden ist [44, 49]. Zusammenfassend lässt sich postulieren, dass durch PRGF-Verwendung bei der regenerativen Therapie der Periimplantitis sehr gute klinische Ergebnisse erzielt werden und keine postoperativen Komplikationen wie Wunddehiszenz oder Membranexposition beobachtet wurden. Mit den hier dargestellten Methoden und Materialien können periimplantäre Knochendefekte in einer Einzelsitzung regeneriert werden. Weitere Untersuchungen auch mit Vergleichsgruppen sind notwendig, um eine bessere Evidenz generieren zu können.

Danksagung
Der Autor bedankt sich für die freundliche und fachkundige Unterstützung bei der Erstellung dieses Manuskriptes bei Dr. Stefan Berger, Field Specialist Biomaterials, Zimmer Dental GmbH.

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Dr. Önder Solakoglu, MCD, M.Sc.

Diplomate American Board of Oral Implantology (ABOI)

Fachpraxis für Parodontologie und Implantologie

Brunsberg 2

22529 Hamburg

E-Mail: info@fpi-hamburg.de

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