Implantologie

Die ersten kommerziell weiter verbreiteten enossalen Implantate vom Typ Brånemark wurden mit einem Durchmesser von 3,75 mm angeboten. Seitdem gelten die Durchmesser von 3,75 mm bis 4,5 mm als Standard („Regular"). Dickere Implantate bekommen die Zusatzbezeichnung „Wide“, schmalere Implantate heißen „Small Platform“, „Small Diameter“ oder „Narrow Diameter“ (NDI = Narrow Diameter Implant). Dabei gehen die Auffassungen der einzelnen Implantathersteller weit auseinander, was ein „Small Diameter“ ist. Außerdem ist zwischen dem Durchmesser der prothetischen Plattform und der Dicke im krestalen Implantatkörperbereich zu unterscheiden. Im Zeitalter des Platform Switching stimmt die prothetische Plattform nicht immer mit dem Implantatdurchmesser überein. Als 1991 die ersten „Wide Body“-Implantate entwickelt wurden, existierten zunächst noch keine entsprechenden Abutments. Also wurden Abutments von Standarddurchmesser-Implantaten benutzt. Bei der routinemäßigen Röntgenkontrolle nach einem Jahr fiel auf, dass der generell akzeptierte krestale Knochenabbau von ca. 1,5 mm, der im ersten Jahr an allen prothetisch versorgten Implantaten auftritt, hier stark reduziert oder gar nicht nachweisbar war. Da die prothetische Plattform nicht übereinstimmte – man hatte ja die Abutments einer schmaleren Plattform auf eine breitere Plattform gesetzt – sprach man vom „Platform Switching“ [8]. 2010 ist das Platform Switching in fast allen neueren Implantatdesigns eingearbeitet. Allerdings nimmt man nicht mehr die Abutments einer anderen Plattform, vielmehr ist in den korrekten Abutments ein Zurückweichen des Abutmentkörpers gegenüber der Implantatschulter eingeplant [2]. Dazu kommt, dass die ersten Implantate zylinderförmig waren. Inzwischen gibt es auch wurzelförmige Implantatkörper, sodass festgelegt werden muss, wo der Durchmesser bestimmt werden soll.

Während die Standard- und die „Wide Body“-Implantate gut dokumentiert sind und ohne Zweifel problemlos eingesetzt werden können, herrscht bei durchmesserreduzierten Implantaten immer noch Unsicherheit. Die Krafteinleitung in den Knochen, die mögliche Bruchgefahr und die Belastbarkeit bei größeren Brücken sind Diskussionspunkte. Eine Durchsicht der verfügbaren Studien zeigt jedoch, dass die Überlebenswahrscheinlichkeit, die Bruchgefahr und der initiale Knochenabbau im Bereich von Standarddurchmesser-Implantaten liegen [1, 3, 4, 12]. Auch die Kombination mit Knochenaufbaumaterialien scheint zu funktionieren [6]. Bei den durchmesserreduzierten Implantaten ergibt sich ein Problem: Bei Durchmessern von 3,0 mm ist ein Platform Switching nicht mehr möglich, da sonst das Abutment zu schmal bzw. die Kontaktfläche zum Implantat zu gering würde. Damit tritt das Problem des initialen Knochenabbaus im ersten Jahr nach Implantation wieder in den Vordergrund [1]. Bei Standarddurchmesser-Implantaten konnte in verschiedenen Studien gezeigt werden, dass eine Laser-Mikrotexturierung des Implantathalses (Laser-Lok) den Knochenabbau verhindern oder zumindest stark einschränken kann [10, 11]. Daraufhin wurden durchmesserreduzierte Implantate entwickelt, die ebenfalls diese Mikrotexturierung besitzen.
Generell können schmale Implantate in drei Gruppen eingeteilt werden:

1. Durchmesserreduzierte klassische Implantate, die für die Kronen- und Brückenprothetik, aber auch der Befestigung von Prothesen dienen können. Diese ein- oder zweiteiligen Systeme benötigen das gleiche Instrumentarium und die gleiche Vorgehensweise (ein- oder zweizeitig) wie Standard-Implantate.
   
   
2. Einteilige Mini-Implantate („Very Small Diameter" oder „Mini-Diameter“) mit Durchmessern unter 3 mm für Overdenture-Versorgungen [5]. Neuere Berichte sollen belegen, dass dieser Implantattyp auch für festsitzenden Ersatz einsetzbar ist [7]. Hier ist nur ein einzeitiges Vorgehen möglich, die Belastung muss sofort erfolgen.
   
   
3. Provisorische Implantate, die dem Patienten ein festsitzendes Provisorium während der Einheilphase der klassischen Implantate bieten sollen. Durch die Fortschritte bezüglich der Sofortbelastung fristen sie nur noch ein Schattendasein.

Durchmesserreduzierte klassische Implantate wurden ursprünglich für schmale Zahnlücken (untere Frontzähne, obere seitliche Schneidezähne) entwickelt. Sie sind jedoch auch für den Zahnersatz bei reduziertem horizontalem Knochenangebot geeignet [3]. In der folgenden Kasuistik wird von einem Laser-mikrotexturierten durchmesserreduzierten Implantat berichtet, das trotz Nekrose des Lappens keinen Rückgang des Hart- oder Weichgewebes um den Implantathals aufwies.

Fallbeispiel: Einzelimplantat im ästhetischen Bereich (Unterkieferfront)

Ein 67-jähriger Mann in gutem Allgemeinzustand verlor den Zahn 31 durch starken Knochenabbau infolge eines vertikalen Mikrorisses längs eines konischen, konventionell befestigten Stiftaufbaus (Abb. 1). Die Situation acht Wochen nach Extraktion stellte sich reizlos dar (Abb. 2). Ein lasertexturiertes durchmesserreduziertes Implantat (Laser-Lok 3.0, Fa. BioHorizons, Birmingham, Alabama, USA) wurde inseriert (Abb. 3) und mit Knochenspänen umlagert (Abb. 4). Abb. 5 zeigt den spannungsfreien Nahtverschluss. Das Röntgenbild bestätigte den guten Sitz des Implantates (Abb. 6).


Leider kam es schnell zu einer Nekrose in der Spitze und im mesialen Bereich des Lappens (Abb. 7), daher war bei der acht Wochen postoperativ erfolgten Freilegung ein großer Teil der Deckschraube exponiert und es fehlte die Gingiva im mesial-vestibulären Bereich (Abb. 8). Trotzdem war das Implantat sehr gut eingeheilt, die Gingiva bildete um den Implantathals eine feste reizlose Manschette (Abb. 9). Nach Aufklärung entschied sich der Patient gegen ein Gingiva-/Bindegewebstransplantat, sodass der Abdruck genommen werden konnte (Abb. 10). Nach Einsetzen des Abutments (Abb. 11) wurde die Krone zementiert (Abb. 12). Trotz des vorhergehenden Verlustes des Weichgewebes war keine weitere Rezession festzustellen, jedoch eine leichte Rötung im mesial-vestibulären Bereich. Drei Monate nach Einsetzen der Krone imponiert eine stabile Weichgewebsmanschette ohne Entzündungszeichen oder Rezession (Abb. 13). Bei genauerer Betrachtung fällt die beginnende Neuausbildung der Papille zwischen 31 und 41 auf (Einstiegsbild).

Schlussfolgerung

Die gute weichgewebliche Struktur nach Fertigstellung der Prothetik und trotz Dehiszenz/Teilnekrose des Lappens in der chirurgischen Phase kann sich nur entwickeln, wenn das Implantat dem Hart- und Weichgewebe die Möglichkeit bietet, sich fest mit seiner Oberfläche zu verbinden. Da die Implantatsysteme ohne Platform Switching und ohne Laser-Lok-Oberfläche im ersten Jahr ca. 1,5 mm Knochen verlieren, kommt es meist auch zum Rückgang des Weichgewebes. Mit dem Platform Switching änderte sich das, allerdings auf Kosten eines schlechteren Emergenzprofils. Weil schmale Implantate meist kein Platform Switching bieten, ist es wichtig, dass die Oberflächenbeschaffenheit des Implantathalses dem Hart- und Weichgewebe eine gute Struktur zur Anhaftung bietet. Die mikrostrukturierte Laser-Lok-Oberfläche verhindert den Knochenverlust und bietet gleichzeitig die Vorteile eines natürlichen Emergenzprofils und einer guten Kraftübertragung. In Vergleichsstudien konnten die Vorteile der Laser-Lok-Oberfläche gegenüber anderen Oberflächen nachgewiesen werden. Die Übertragung der Laser-Lok-Oberfläche auf Abutments ist in der Erprobung und zeigt vielversprechende Ergebnisse [9].

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