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Adjuvante Behandlung refraktärer chronischer Parodontitis mittels Orthomolekularia – eine prospektive Pilotstudie aus der Praxis
DruckenEpidemiologischen Studien zufolge [13] sind allein in Deutschland mindestens 25 Millionen Erwachsene von einer Parodontitis betroffen. Die Behandlung geschieht im Normalfall durch das sogenannte „Scaling & Root Planing“ (SRP), was in der Mehrzahl der Fälle zum Abklingen der Entzündungszeichen sowie zu einer verringerten Progredienz führt. In diesem Kontext sind die Begriffe „therapieresistente“ oder „refraktäre Parodontitis“ umstritten. Während Letztere einerseits als nicht vorhanden negiert wird, sind andererseits Studien vorhanden, welche sich speziell dieser Patientengruppe annehmen [5, 12]. Es fragt sich, inwieweit Patienten mit refraktärer Parodontitis einer erweiterten Behandlung bedürfen, welche dann nicht mechanisch basiert sein sollte. Auch wenn der Einsatz von Antibiotika hier kurzfristig sinnvoll erscheinen mag, ist auf längere Sicht vor allem die Ernährung bedeutsam.
Ziel dieser prospektiven Studie war zu prüfen, ob eine standardisierte, auf vier Monate angelegte adjuvante Therapie mit komplexen Orthomolekularia in einem Praxiskollektiv refraktärer Parodontitispatienten, welche mindestens viermal nicht auf Standardtherapie angesprochen hatten, eine Verbesserung bewirken kann. Als Prüfparameter diente die aktive Matrix-Metalloproteinase-8 (aMMP-8, Kollagenase 2).
Material und Methode
Seit Mitte der 70er Jahre werden die Zusammenhänge zwischen Ernährung und Parodontitis untersucht [2, 14, 15]. Inzwischen liegen auch zu der Frage möglicher Einflüsse von Vitaminen und Spurenelementen zahlreiche experimentelle Studien vor, welche sich z.B. mit oxidativem Stress [4], der Wirkung von Vitaminen [19] oder der Auswirkung einer allgemeinen Ernährungsumstellung befassen [7]. Im Rahmen der vorliegenden prospektiven Studie wurde ein standardisiertes orthomolekulares Therapieregime mit besonders reinen Nahrungsergänzungspräparaten ohne E-Stoffe und Fertigungshilfsmittel als sogenannte hypoallergene orthomolekulare Therapie (hoT) angewendet. Sowohl zur Auswahl für die Studie geeigneter Patienten als auch zur Erfolgskontrolle wurde die quantitative Bestimmung der Matrix-Metalloproteinase-8 im Sulkusfluid herangezogen. Diese das Kollagennetzwerk des Parodonts zerstörende Kollagenase wird bei Parodontitis und Periimplantitis in erhöhten Konzentrationen in das Sulkusfluid ausgeschieden [16, 18, 20]. Nach erfolgreicher Therapie gehen die hohen aMMP-8-Werte folgerichtig zurück [8]. Die aMMP-8-Konzentration ist prospektiv aussagekräftig [11, 17].
Dagegen zeigt die Taschentiefe alle bisherigen, in der Patientenhistorie möglicherweise weit zurückliegenden Abbauvorgänge auf – völlig unabhängig vom im Moment gegebenen Status. Und „Bleeding on Probing“ (BOP) kann nur bei mehrfachen negativen Messergebnissen eine Aussage über nicht vorhandenen Gewebeverlust geben [9, 10].
Patienten und klinische Parameter
Die Studienteilnehmer wurden aus dem Patientengut einer Gemeinschaftspraxis von einer an der Studie nicht beteiligten Person sukzessive ausgewählt. Alle Probanden befanden sich seit mindestens zwei Jahren im kontrollierten Recall. Im Rahmen der unterstützenden Parodontitistherapie war mindestens viermal eine Initialtherapie durchgeführt worden, ohne dass die zu erwartende Besserung eintrat.
Einschlusskriterien: Trotz erfolgter Lokaltherapie immer noch ein aMMP-8-Wert > 20 ng/ml, BOP > 30 %, Plaque-Index nach [3] < 20 % bei vorher bereits via BOP dokumentiertem Vorliegen einer refraktären Parodontitis.
Klinische Parameter
Plaque nach Butler et al. [3]; Bleeding on Probing [1], Ermittlung der Sondierungstiefe mit WHO-Sonde.
Quantifizierung der aktiven Matrix-Metalloproteinase-8 aus Sulkusfluid
Zu jedem Untersuchungszeitraum wurden von vier Taschen mit den höchsten Sondierungstiefen Proben entnommen [16]. Die Streifchen wurden maximal 2 bis 3 mm in die sulkuläre Vertiefung der Tasche eingeführt, dort 30 s zum Aufsaugen von Sulkusfluid belassen und danach im Labor der dentognostics GmbH (Jena) auf ihren Gehalt an aktiver MMP-8 überprüft. Aus der Literatur [16] wurden 8 ng/ml als Cut-off-Grenze zwischen gesunden Verhältnissen und beginnender Kollagenolyse übernommen.
Genereller Ablauf und Prüftherapie
Tab. 1: Ablauf der adjuvanten Parodontitistherapie
Ergebnisse
Zu den Untersuchungszeitpunkten FU2 und FU3 hatten von den 20 auszuwertenden Patienten 10 mit wesentlichen Verbesserungen reagiert. Sie wurden nicht mehr in Stufe IV (itis-Protect IV)
Tab. 2: Verlauf der aMMP-8-Poolwerte im Kollektiv refraktärer Parodontitispatienten unter adjuvanter Therapie.
Abb. 1: Verlauf der Mediane der aMMP-8-Poolwerte im Kollektiv (n = 20) refraktärer Parodontitispatienten unter adjuvanter Therapie. Rot: Subgruppe A bis FU3; blau: Subgruppe B bis FU4; grün hinterlegt: auf Basis der aMMP-8-Werte als gesund zu definierender Bereich.
Diskussion
Um den in der Fachwelt umstrittenen Terminus „refraktäre Parodontitis“ zu objektivieren, wurde als Messparameter die aMMP-8 aus Sulkusfluid-Proben gewählt. Hiermit kann der kollagenolytische Gewebeabbau stellenspezifisch quantifiziert werden. Nach erfolgreicher Therapie nimmt aMMP-8 in Sulkusfluid signifikant ab, wie durch mehrere Literaturstellen belegt wird [8]. Es wurde keine Kontrollgruppe mitgeführt. Da das Einschlusskriterium „hoher aMMP-8-Wert im Sulkusfluid“ eine hohe Gefährdung durch akuten Gewebeabbau impliziert, konnte gerade dieser Patientengruppe eine erweiterte Therapie nicht verwehrt werden. Die adjuvante Therapie sollte in der vorliegenden Praxisstudie nicht durch eine Antibiose erfolgen. Wenn auch kurzfristige Erfolge erzielt werden können, steht dem die generelle Problematik einer möglichen Resistenzentwicklung entgegen. Von der Prüftherapie konnte eine Unterstützung der immunologischen Abwehrleistung des Wirtsorganismus erwartet werden [6, 14]. Die in mehreren Stufen eingesetzten hypoallergenen Prüfpräparate sind sehr komplex zusammengesetzt sowie von Stufe zu Stufe unterschiedlich, weshalb in Tabelle 1 auch nur die wesentlichsten Bestandteile aufgeführt werden konnten. In der ersten, vorbereitenden Stufe sind dies vor allem Vitamine, Omega-3-Fettsäuren, Spurenelemente und Mineralien. In den weiteren Stufen umfasst die adjuvante Therapie zudem eine Darmsanierung mit probiotischen Bifidobakterien, Lactobacillus sp., Streptococcus faecalis sowie weiteren Vitaminen der B-Gruppe, Folsäure und Vitamin D3, unterstützt durch Schwarzkümmel- und Lachsöle sowie als Basentherapie Magnesium-Calcium als Karbonate.
Schon unter der vierwöchigen Initialtherapie kam es zu einer deutlichen Reduktion der aMMP-8-Werte. Innerhalb der Folgemonate bewirkten die adjuvanten Orthomolekularia einen wesentlichen Rückgang der aMMP-8-bedingten Gewebedestruktion (Tabelle 2). Erst im weiteren Verlauf der Studie stellten sich zwei Reaktionsmuster der Teilnehmer heraus. Dies ist als Zeichen für interindividuell sehr unterschiedliche Reaktionslagen der Patienten zu werten. Es ist davon auszugehen, dass die adjuvante Therapie eine Heilungsphase angestoßen hat [14], welche sich bei den Patienten durch sehr unterschiedliche aMMP-8-Niveaus äußert. Hierdurch führt die adjuvante Therapie bei FU3 bzw. FU4 zu einer statistisch signifikanten Verringerung des kollagenolytischen Abbaus. Zum Abschluss der Prüftherapie lag ungefähr die Hälfte der Patienten im „grünen Bereich“ mit < 8 ng aMMP-8/ml Eluat. Bei den übrigen Teilnehmern zeigten sich die bei BU deutlich hohen aMMP-8-Werte wesentlich reduziert, was als Hinweis auf eine verringerte Gewebedestruktion im Parodont interpretiert werden kann.
Schlussbemerkung
Das kollagenolytische Enzym lag in der Ausgangssituation bei 100 % der Patienten im Gefährdungsbereich, wurde im Verlauf der Therapie wesentlich vermindert und lag bei ungefähr 50 % der Patienten nach Therapie im gesunden Bereich. Bei allen weiteren zum Zeitpunkt ihres Studienendes noch therapierefraktären Patienten waren die aMMP-8-Werte als Hinweis auf einen verringerten parodontalen Gewebeabbau deutlich gesunken. Aufgrund der auch bei diesen Patienten abfallenden aMMP-8-Werte wäre nach einer umfassenden Erhebung der Ernährungsgewohnheiten von Beginn an eine Fortführung der Substitution im Rahmen der Studie um zwei bis drei Monate wünschenswert gewesen.
Erstveröffentlichung in DENT IMPLANTOL 15, 1, 40–44 (2011)
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Literaturverzeichnis
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PD Dr. Lutz Netuschil
Philipps-Universität Marburg
Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Georg-Voigt-Straße 3
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E-Mail: netuschi@med.uni-marburg.de
Peter-Hansen Volkmann
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