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aPDT in der Periimplantitistherapie – Teil 2

Drucken Von Dr. Freimut Vizethum aktualisiert am 26.10.2009

Abb. 1: Diffusion des HELBO® Blue Photosensitizers in den Biofilm; Adsorption der Farbstoffmoleküle an die Bakterienmembran.

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Klinisches Vorgehen

Sofern lediglich eine Mukositis vorliegt (beschränkt auf das periimplantäre Weichgewebe ohne Knochendefekt), kann auf eine chirurgische Intervention verzichtet werden. Die Applikation des Photosensibilisators erfolgt dann unter sorgfältiger Sondierung mit der Applikationskanüle in der periimplantären Tasche, die Aktivierung wird durch die HELBO® 3D Pocket Probe des HELBO® TheraLite Lasers erreicht.

Abb. 2: Applikation der Farbstofflösung in die parodontale bzw. periimplantäre Tasche.

Ist dagegen bereits ein radiologisch darstellbarer Knochenabbau erkennbar, sind die keimbesiedelten Areale des Implantats und des periimplantären Gewebes zugänglich zu machen. Durch offene Kürettage werden die kontaminierten Bereiche unter Sicht sorgfältig mechanisch gereinigt, das Granulationsgewebe sowie der infizierte, avitale Knochen entfernt. Das Operationsareal wird gründlich gespült und eine lokale Blutstillung durchgeführt. Danach folgt die Applikation des HELBO® Blue Photosensitizer, wobei mit der flexiblen Kanüle auch tiefste Spalten erreicht werden. Bei großflächigen Arealen kann man den Photosensibilisator auch über einen Gazestreifen applizieren, der zur Tamponierung der Wunde verwendet wird. Während der anschließenden Einwirkzeit von 180 Sek. dringen die Farbstoffmoleküle in die Porenstruktur der Implantatoberfläche ein. Da die Farbstofflösung eine extrem hohe Lichtabsorption zeigt, wird sie nach Ablauf der Einwirkzeit mit sterilem Wasser ausgespült. Jetzt erfolgt die Laser-Aktivierung für 60 bis maximal 120 Sek. je Implantat. In Abhängigkeit von der Defektgröße kann Knochenersatzmaterial im Defekt appliziert werden. Vor dem Wundverschluss ist ausreichendes Einbluten sicherzustellen. Am ersten postoperativen Tag wird eine Nachkontrolle durchgeführt und die initiale Wundheilung beurteilt. Die noch verbliebenen Anteile des Photosensibilisators werden erneut für 60 Sek. mit dem Laser aktiviert. Nach einer Woche werden die Nähte entfernt.

Diskussion

In den vergangenen Jahren wurde die bakterizide Wirkung von Diodenlasern auf gramnegative, dunkel pigmentierte Bakterienstämme ausführlich untersucht [1, 17–19]. Das HELBO-Verfahren bietet gegenüber diesen und anderen Desinfektionsmethoden einige Vorteile:

Im Gegensatz zu hochenergetischen Lasern erfolgt die Dekontamination hier auf einem nichtthermischen Wege. Durch die niedrige Energie bei der Photodynamischen Therapie kann die Applikation im Rahmen des Recalls ohne den Einsatz von Lokalanästhetika erfolgen, da die Patienten praktisch keine Irritation oder Schmerzen erfahren.
Es sind keine chemischen Desinfektionsmittel nötig, bei denen hohe Konzentrationen und möglichst lange Wirkzeiten anzustreben sind.
Aufgrund seiner spezifischen Eigenschaften bindet sich der Photosensibilisator beim HELBO-Verfahren gezielt an die Bakterienmembranen, die danach über bleibende Lösung wird ausgespült, wodurch diese Chemikalie weitgehend nebenwirkungsfrei bleibt [23, 25, 30]. Der Farbstoff selbst ist nur in geringem Maß bakterizid und für das Gewebe unschädlich. Adsorbierte Farbstoffmoleküle wirken erst nach Lichtaktivation an der Membran. Eine Schädigung tiefer Gewebeschichten kann nicht erfolgen, sodass auch die Wundheilung nicht behindert wird. Mit dem Abschalten des Lasers ist die Reaktion sofort beendet.
Anders als bei Antibiotikatherapie kann hier kein Zustand unterkritischer Konzentration auftreten, der zur Resistenzentstehung führen kann. Ähnlich wie ein Katalysator wird die Struktur des Farbstoffmoleküls durch die Reaktion nicht verändert, die Ausscheidung erfolgt im Rahmen des Stoffwechsels. Die Verfärbung der Gingiva ist weit geringer als zum Beispiel bei Anwendung von Plaque-Indikatortabletten, klinisch bedeutungslos und verschwindet nach wenigen Stunden.

Für den klinischen Erfolg dieses therapeutischen Ansatzes ist ein komplexes Zusammenspiel unterschiedlichster Parameter erforderlich, welches nicht auf einzelne Faktoren, z.B. die Lichtwellenlänge des Lasergeräts, beschränkt werden kann. Gerade die diffusionskontrollierte Anlagerung der Farbstofflösung an die Bakterienmembran erfordert ein exaktes Zusammenspiel von Lösungseigenschaften und Therapieschritten, welches durch entsprechende Daten zu belegen ist. So führt die Farbe der Photosensibilisatorlösung immer wieder zur Frage, ob nicht auch mit einer „farblosen“ Lösung ein klinisch sinnvolles Ergebnis zu erreichen ist. Prinzipiell erfolgt die Anregung von Farbstoffen durch die Absorption des eingestrahlten Lichtes. Dies ist die Voraussetzung für jede photodynamische Reaktion. Die Intensität der Anregung steigt dabei mit der Anzahl der adsorbierten Farbstoffmoleküle. Intensivere Blaufärbung bedeutet höhere Wirkung. Die Anfärbung und Sensibilisierung der Bakterienmembran kann am sichersten und in kürzester Zeit durch eine hohe Konzentration des Photosensitizers erreicht werden. Konzentration und Absorption stehen in direkter Proportionalität: Die für die klinische Wirkung relevante Singulettsauerstoffausbeute und damit die Effizienz der Therapie steigt ebenfalls mit der Anzahl der adsorbierten und angeregten Moleküle. Allerdings variieren bei unterschiedlichen Verfahren sowohl die Wirkstoffe als auch deren Konzentrationen, letztere von 1 bis 0,001 %. Damit sind wesentliche Verfahrensparameter verändert und klinische Ergebnisse nicht immer vergleichbar. Niedrige Farbstoffkonzentrationen zeigen nur eine geringe Aktivierungswirkung und u.U. eine unzureichende Diffusion in den Biofilm. Ob dies z.B. durch eine Verlängerung der Belichtungszeit ausgeglichen werden kann, ist wissenschaftlich noch nicht belegt.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die antimikrobielle Photodynamische Therapie mittlerweile ihren Platz im Spektrum der Periimplantitistherapie erobert hat.

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