Parodontologie

Reicht die konservative Technik zur Beseitigung der chronischen parodontalen Entzündung nicht aus, sind Lappenoperationen notwendig, um für die manuelle oder maschinelle Instrumentierung einen besseren Zugang zur Wurzeloberfläche zu erreichen. Häufig wird im Rahmen des chirurgischen Vorgehens auch das Granulationsgewebe am abpräparierten Lappen und im Bereich der Knochentasche entfernt. Dies ist eine der Voraussetzungen für die Durchführung chirurgischer Verfahren zur Regeneration des Parodonts.

Eine systematische Literaturübersicht [5] der Studien zur nichtchirurgischen Lasertherapie der Parodontitis ergab 2008 ausschließlich für den Er:YAG-Laser die gleiche therapeutische Sicherheit und Wirksamkeit wie mit konventioneller mechanischer Bearbeitung. Andere Lasersysteme sind aufgrund ihrer technisch-physikalischen Eigenschaften nicht für die Depuration der Wurzeloberfläche geeignet.

Die Zahnsteinentfernung durch den Er:YAG-Laser erfolgt durch das explosionsartige Verdampfen des Wassers in den Porositäten des Zahnsteins. Bei jedem Laserimpuls wird eine kleine Portion Zahnstein im Strahlungsbereich direkt vor dem Glaskeil des Laserhandstücks schichtweise abgetragen (Abb. 1). Bedingt durch die explosive Wirkung auf das Wasser, kann der Laser auch zum Abtrag von Weichegewebe eingesetzt werden. Somit ist die Entfernung des Granulationsgewebes an der Lappeninnenseite oder aus einer Knochentasche möglich.

Eine weitere wichtige Möglichkeit der Qualitätssicherung ist die Diagnose des Zahnsteins auf der Wurzeloberfläche durch Laserfluoreszenzmessung [4]. In der aktuellen Generation des verwendeten Er:YAG-Lasers ist dies in das Gerät integriert (Abb. 2) und steht sogar während des Zahnsteinabtrags permanent zur Verfügung [3]. Über einen Feedback-Mechanismus wird der Laser so gesteuert, dass er abschaltet, wenn kein Zahnstein mehr vorhanden ist. Der Schutz vor einem überhöhten Abtrag der Wurzeloberfläche ist somit optimal gewährleistet.

Ziel der Studie

Ziel der vorliegenden klinisch kontrollierten randomisierten Studie war der Vergleich des Behandlungserfolgs und des intraoperativen Traumas zwischen einer chirurgischen Parodontitisbehandlung mittels Er:YAG-Laser (KaVo KEY III) und konventioneller parodontalchirurgischer Therapie mit Gracey-Küretten.

Material und Methode

Die Rekrutierung der Patienten erfolgte aus dem Patientenpool der Abteilung für Parodontologie (Charité Zentrum für Zahnmedizin, Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin). Aufgenommen wurden Patienten mit fortgeschrittener chronischer Parodontitis, welche in mindestens zwei Quadranten mindestens zwei Zähne mit Sondierungstiefen von ≥ 6 mm aufwiesen. Molaren wurden nur bis Furkationsbefall Grad I für die Studie herangezogen. Nicht aufgenommen wurden Patienten, die nach professioneller Zahnreinigung und ausführlicher Mundhygieneinstruktion in der zweiten Sitzung einen Approximalraumindexwert (API) von ≥ 25 % und eine Papillenblutungssumme von ≥ 12 zeigten. Weitere Ausschlusskriterien waren das Rauchen von mehr als zehn Zigaretten pro Tag, Alkohol- und Drogenabusus sowie Patienten mit einer Antibiotikatherapie sechs Monate vor der Behandlung oder während des Untersuchungszeitraums. Zu den ausgeschlossenen Patienten zählten auch Schwangere und Menschen mit allgemeinmedizinischen Problemen, die Einfluss auf die Heilung nach der Behandlung haben. Von den 33 Teilnehmern konnten bei 23 die Ergebnisse von drei Untersuchungszeitpunkten ausgewertet werden. Die Zielparameter für die Beurteilung des Behandlungserfolgs waren die Reduktion der Sondierungstiefe und der Sondierungsblutung sowie der klinisch gemessene Attachmentgewinn. Um bei gleichem Behandlungsergebnis das subjektiv empfundene OP-Trauma des Patienten zu erfassen, nutzten wir einen Fragebogen. Vor Beginn der Untersuchung wurde das Studienprotokoll bei der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Charité eingereicht.

Therapie

Der verblindete Behandler-1 führte in der ersten und zweiten Sitzung die parodontale Vorbehandlung und die klinischen Messungen durch. Zur Bestimmung von Sondierungstiefe, Sondierungsblutung und relativem Attachmentniveau an den tiefsten Stellen der Test- (Laserbehandlung) und der Kontrollzähne (Kürettenbehandlung) diente eine elektronisch kraftkalibrierte (0,2 N) Sonde (Florida Probe, Neuss). In der dritten Sitzung (Behandler-2, verblindet) erfolgte die chirurgische Präparation des Lappens in Quadrant 1 und 2 (Access-Flap-Technik). Direkt im Anschluss an die Präparation wurde von Behandler-3 der Randomisierungsumschlag geöffnet und entsprechend der Zuordnung entweder in Quadrant 1 oder Quadrant 2 die Depuration und Entfernung des Granulationsgewebes mit dem Er:YAG-Laser (Pulsenergie 160 mJ, Pulsfrequenz 10 Hz) durchgeführt. Für den anderen Quadranten wurden dafür Gracey-Küretten verwendet (Abb. 3). Der Behandler-2 beendete anschließend die Sitzung mit Reponieren des Lappens und Legen von Einzelknopfnähten. Nach Behandlungsabschluss erfolgte die Befragung des Patienten zum subjektiv empfundenen OP-Trauma.

Nachuntersuchung und Recallbehandlung

Zwei weitere Sitzungen mit Erhebung der klinischen Parameter sowie erneuter Mundhygieneinstruktion und professioneller Zahnreinigung fanden drei und sechs Monate postoperativ statt.

Ergebnisse

Daten mit allen drei Messzeitpunkten standen von 23 Patienten (8 Männer, 15 Frauen) zur Verfügung. Davon waren fünf Patienten Raucher (bis 10 Zig./Tag). Die Auswertung der klinischen Parameter Sondierungstiefe, Sondierungsblutung, Gingivarezession und Attachmentgewinn ergab zu keinem Zeitpunkt statistisch signifikante Unterschiede zwischen den beiden Behandlungstechniken (Tabelle 1–4). Beim Vergleich des subjektiv empfundenen OP-Traumas stellte sich heraus, dass alle 23 Patienten den Laser bevorzugen würden.

Diskussion

Bedingt durch die physikalische Wirkungsweise des Er:YAG-Lasers kann von einer gleich effizienten Entfernung von subgingivalem Zahnstein ausgegangen werden, wie sie durch die herkömmliche mechanische Therapie erzielt wird. Da mit einem Laser dieser Wellenlänge nicht nur der Zahnstein, sondern auch der bakterielle Biofilm und Endotoxin entfernt werden, scheint die vom Laser bearbeitete Wurzeloberfläche vergleichbar biokompatibel zu sein wie nach der Bearbeitung mit Handinstrumenten [2]. Durch die zierliche Konstruktion des Laserhandstücks und der Glasansatzspitzen ist die Wurzeloberfläche problemlos erreichbar. Die Entfernung des Granulationsgewebes aus Knochentaschen ist eine Maßnahme, die häufig auch für den Patienten mühsamer und mit größerer Krafteinwirkung verbunden ist als die Depuration der Wurzeloberfläche. Der Patient empfindet die Anwendung des Er:YAG-Lasers bei der Entfernung des Granulationsgewebes als vollkommen atraumatisch und insgesamt als die schmerz- oder beschwerdeärmere Behandlung [1]. Insbesondere für sehr sensible Patienten stellt die Er:YAG-Laserbehandlung der Parodontitis also eine gute und trotzdem sehr sichere und effektive Behandlungsmethode dar.

Schlussfolgerung

Aus den Ergebnissen der vorliegenden Studie kann die Schlussfolgerung gezogen werden, dass die chirurgische Er:YAG-Laserbehandlung der fortgeschrittenen Parodontitis eine identische klinische Effektivität wie die konventionelle chirurgische Behandlung aufweist. Von den untersuchten Patienten haben 100 % die Behandlung durch den Er:YAG-Laser als weniger traumatisch empfunden als die konventionelle Therapie. Der Er:YAG-Laser kann in der Parodontologie als eine Hart- und Weichgewebe schonende Alternative angesehen werden. 

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