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Interaktionen zwischen parodontalen und kardiovaskulären Erkrankungen – Teil 3
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Abb. 4: Parodontalpathogene Mikroorganismen im subgingivalen Biofilm können entweder direkt und/oder indirekt über eine lokale bzw. systemische Entzündung zu Gefäßschädigungen führen.
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Einfluss der Parodontitistherapie
Einige Interventionsstudien zeigten, dass eine Parodontitistherapie die systemischen Spiegel von Entzündungsmolekülen wie z.B. des C-reaktiven Proteins reduzieren kann [20, 21]. Besonders interessant sind Studien, in denen sich ein Effekt der Parodontitistherapie auf die Verbesserung der Endothelfunktion zeigte [22, 23, 24, 25]. Allerdings schlossen diese Untersuchungen nur relativ wenige Probanden und keine unbehandelten Kontrollpatienten ein. Aber auch eine kürzlich in einem hochrangigen Journal publizierte randomisierte klinische Studie ergab eine verbesserte Endothelfunktion nach intensiver Parodontaltherapie [26]. Offen bleibt jedoch weiterhin die Frage, ob solche Ergebnisse den Schluss auf die klinisch viel bedeutsameren Ereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall erlauben.
Mögliche Pathomechanismen
Es wurden zahlreiche Pathomechanismen beschrieben, über die Parodontitis und kardiovaskuläre Erkrankungen miteinander verknüpft sein könnten: Parodontalpathogene Bakterien, ihre Bestandteile und Stoffwechselprodukte aus dem subgingivalen Biofilm können direkt in den Blutkreislauf gelangen. Schon durch sanfte Mastikation gelangen mikrobielle Bestandteile aus der Mundhöhle ins Blut, und dies umso stärker, je schwerer die Parodontitis ausgeprägt ist [27]. Parodontalpathogene Mikroorganismen wurden in der atheromatösen Plaque der Karotis, Koronararterien und Aorta nachgewiesen [28, 29, 30]. Diese Mikroorganismen können in Endothelzellen eindringen und sie zur Abgabe von Entzündungsmolekülen und zur Ausbildung von Adhäsionsmolekülen stimulieren oder deren Absterben veranlassen [31, 32]. Bakterien fördern auch die Umwandlung von Makrophagen zu Schaumzellen [33]. Und schließlich können Bakterien die Aggregation von Thrombozyten induzieren und dadurch die Gerinnung verstärken [34].
Die bei einer Parodontitis stattfindende Destruktion des Zahnhalteapparates ist vor allem eine Folge der Bakterien-induzierten Entzündungsantwort des Wirts. Eine Vielzahl von Studien belegt, dass bei einer Parodontitis die Spiegel von Entzündungsmediatoren in der Sulkusflüssigkeit, in der Gingiva und im Blutkreislauf erhöht sind [35, 36, 37, 38]. So sind z.B. die CRP-Serumspiegel bei Patienten mit parodontaler Infektion erhöht. CRP agiert als Opsonin und aktiviert das Komplementsystem, ist also entzündungsfördernd. Es kann die Bildung von Stickstoffmonoxid (NO), einem Vasodilatator, in Endothelzellen hemmen und gleichzeitig durch Steigerung der Produktion reaktiver Sauerstoffspezies NO inaktivieren, sodass die Dilatation der Arterien gehemmt wird [39]. Entzündungsmediatoren können die Endothelzellen zur Ausbildung von Adhäsionsmolekülen stimulieren und dadurch die Ansammlung von Leukozyten in den Gefäß wänden fördern [40, 41]. Parodontalpathogene Mikroorganismen verstärken bzw. beschleunigen also über diese Entzündungsmoleküle auch indirekt die Atherosklerose (Abb. 4). Ein weiterer pathogenetischer Mechanismus könnte darin bestehen, dass der Wirt Antikörper gegen Hitze-Schock-Proteine der parodontal pathogenen Bakterien produziert. Diese Antikörper scheinen mit den sehr ähnlichen Hitze-Schock-Proteinen auf humanen Endothelzellen kreuzzureagieren, sodass es zu Endothelschädigungen kommen kann [42].
Abb. 5: Die Art der Assoziation zwischen parodontalen und kardiovaskulären Erkrankungen steht im Fokus der derzeitigen Forschung. Parodontitis könnte die Entstehung und Progression von kardiovaskulären Erkrankungen tatsächlich fördern (kausale Assoziation). Parodontale und kardiovaskuläre Erkrankungen könnten jedoch auch lediglich gemeinsame, bisher noch unbekannte Risikofaktoren besitzen (nonkausale Assoziation).
Tierexperimentelle Untersuchungen
Aufgrund der Schwierigkeit, mittels klinischer Studien eine Kausalbeziehung zwischen Parodontitis und kardiovaskulären Erkrankungen nachzuweisen, nehmen tierexperimentelle Studien einen wichtigen Platz ein. Obwohl viele Faktoren hierbei besser kontrolliert und verglichen werden können, besitzen Tierexperimente normalerweise weniger Beweiskraft als Studien an Menschen. Im Folgenden seien einige Tierstudien erwähnt, die z. T. sehr überzeugend darlegen, dass Parodontitis tatsächlich das Risiko für die Entstehung und Progression von Atherosklerose erhöht. In vielen dieser Studien wurden Apo-E-defiziente Mäusen verwendet, die mit ihrem zu hohen Cholesterol-Serumspiegel zur Entwicklung von Atherosklerose genetisch prädisponiert sind. Mehrere Untersuchungen zeigten, dass die Entstehung und Progression atheromatöser Läsionen verstärkt wird, wenn parodontal pathogene Mikro organismen oral oder intravenös appliziert werden [43, 44, 45]. Teilweise konnten diese Mikroorganismen später in den Läsionen nachgewiesen werden [44, 45]. Ähnliche Ergebnisse fanden sich auch bei Versuchen mit Schweinen und Hasen [46, 47]. Dies deutet auf einen Kausalzusammenhang zwischen Parodontitis und kardiovaskulären Erkrankungen hin.
Schlussfolgerung
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass eine schwache bis moderate alters- und evtl. geschlechtsabhängige Assoziation zwischen Parodontitis und kardiovaskulären Erkrankungen besteht. Diese Assoziation könnte kausal und/oder nonkausal sein. Interventionsstudien zeigten, dass Parodontitistherapie die endotheliale Funktion verbessern kann. Tierexperimente bewiesen, dass parodontal pathogene Mikroorganismen die Atheroskleroseentstehung fördern. Dies lässt eine kausale Beziehung zwischen parodontalen und kardiovaskulären Erkrankungen annehmen. Vermutlich führen die Mikroorganismen direkt oder über eine lokale bzw. systemische Entzündung indirekt zu Gefäßschädigungen. Möglich ist aber auch, dass gemeinsame, bisher unbekannte Risikofaktoren für beide Erkrankungen existieren. Auch wenn die Assoziation zwischen parodontalen und kardiovaskulären Erkrankungen nur gering bzw. moderat ist, bleibt die gesundheitsökonomische Bedeutung aufgrund der hohen Parodontitis-Prävalenz in Deutschland substanziell. Dem Patienten sollte bewusst gemacht werden, dass orale und systemische Gesundheit, stärker als bisher vermutet, zusammenhängen. Eine Parodontalbehandlung scheint die frühen Marker der Atherosklerose positiv zu beeinflussen. Ob jedoch auch Myokard, Schlaganfall und periphere arterielle Verschlusskrankheit durch eine effektive Parodontitistherapie beeinflussbar sind, ist noch offen und sollte daher dem Patienten auch nicht versprochen werden.
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ZAHN PRAX 11, 5, 334–341 (2008)
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