Prophylaxe

Die Worte Prophylaxe (griech.) und Prävention (lat.) werden synonym verwendet und bezeichnen Vorkehrungen und Maßnahmen zur Verhinderung und Früherkennung von Krankheiten. Dabei unterscheiden wir primäre, sekundäre und tertiäre Prävention (Abb. 1). Die Primär-Primär-Prävention zielt auf den Schutz des noch ungeborenen Kindes. In vielen Zahnarztpraxen beinhaltet die Prophylaxe für den Erwachsenen während der Recallsitzungen vor allem die Aufklärung zur zweckmäßigen Zahnhygiene, begleitet von Demonstrationen dazu, und die professionelle Zahnreinigung (PZR). Aus den Daten der DMS-IV-Studie [14] sowie eigenen Untersuchungen [4, 6] wird jedoch deutlich, dass sich der gewünschte Langzeiterfolg nur selten einstellt. Ohne sichtbare supragingivale Beläge (PI = 0, 6 Messstellen) waren bei den 35- bis 44-Jährigen (N = 914) nur 24 %, bei den 65- bis 74-Jährigen (N = 803) lediglich 12,5%. Nach sorgfältig durchgeführter Parodontitistherapie (geschlossen) und dreimonatigem Recall (UPT: unterstützende parodontale Therapie) lag der Plaque-Index (API) nach zwölf Monaten im Mittel wieder bei 56 % [4]. Es scheint, dass die genutzten Methoden zur Prävention hinterfragt werden müssen.

Auswirkungen des Zigarettenrauchens

Es ist allgemein bekannt, dass das regelmäßige und in jungen Jahren begonnene Zigarettenrauchen in höherer Tagesdosis der allgemeinen Gesundheit abträglich ist. Auf jeder Zigarettenpackung ist seit einigen Jahren eine entsprechende Warnung aufgedruckt. Die Werbung für Zigaretten wurde eingeschränkt, das Rauchen in öffentlichen Räumen weitestgehend untersagt. Dass das Rauchen auch der Mundgesundheit schadet, die Progression einer chronischen Parodontitis beschleunigen kann, zu schnellerem Zahnverlust führt sowie die Mundschleimhaut schädigt und somit den Boden für bösartige Entartungen bereiten kann, ist in der Bevölkerung und vor allem bei den Rauchern weniger bekannt. Eine im Sommer dieses Jahres begonnene Kampagne der Bundeszahnärztekammer soll zur besseren Aufklärung beitragen.

Intensives Zigarettenrauchen führt zur psychischen (Rauchen als unverzichtbare Gewohnheit) und zur körperlichen Abhängigkeit (Entzugserscheinungen). Die WHO-Kriterien der Sucht sind gegeben [32]. Der Grad der Abhängigkeit kann mit dem Fagerström-Test leicht ermittelt werden (Tab. 1) [7].

Schon lange Zeit sind Zusammenhänge zwischen exzessivem Zigarettenrauchen und Veränderungen am Parodontium sowie den Zahnhartgeweben bekannt: Raucher neigen häufiger zu nekrotisierenden Gingiva- und Parodontalerkrankungen [12], Raucher zeigen geringere Provokationsblutung und weniger Symptome der Gingivitis, Raucher haben öfter eine schlechtere Mundhygiene, eine chronische Parodontitis [22], höhere PD und AL [13], mehr Knochenverlust [2], mehr Rezessionen, vermehrt Zahnstein, höheren Zahnverlust [23] (Abb. 3), mehr Furkationsbefall. Zigarettenraucher haben ein 3,1-fach höheres Risiko für eine aggressive Parodontitis [26, 10]. Therapieerfolge sind bei Rauchern seltener [27]. Implantatmisserfolge und Periimplantitis sind bei Rauchern häufiger [15]. Ca. 42 % der Parodontitis-Erkrankungen sind in den USA auf Rauchen zurückzuführen [NHANES III]. Kürzlich haben Walter et al. [29] die molekularbiologischen Folgen des Zigarettenkonsums zusammengefasst. Die Auswirkungen auf das Immunsystem zeigt Abb. 2 [25].

Ein Viertel der über 15-Jährigen in Deutschland sind bekennende Raucher (Stat. Bundesamt 2.6.2010). Nach dem versteuerten Verkauf von Tabakwaren im Jahre 2009 ist ein durchschnittlicher täglicher Konsum von drei Zigaretten pro Kopf der Bevölkerung (alle Altersgruppen) errechnet worden, jedoch ohne die Zahl der „Selbstgedrehten“. Besondere Sorge machen die Zahlen bei Jugendlichen. Meistens wird schon im frühen Jugendalter mit dem Zigarettenrauchen begonnen: 15,4 % der 12- bis 17-Jährigen rauchten 2008 in Deutschland. Das Einstiegsalter lag 2009 bei den 15- bis 20-jährigen Männern bei 15,6, bei den gleichaltrigen Frauen bei 15,2 Jahren. Für das individuelle Gesundheitsrisiko ist nicht nur der Beginn des Rauchens, sondern auch die tägliche Menge der gerauchten Zigaretten von Bedeutung (pack year – WHO). 80 % der regelmäßigen Zigarettenraucher gaben an, durchschnittlich 5 bis 20 Zigaretten täglich zu rauchen. Mehr als 20 Zigaretten am Tag rauchten 14 %. Die Erkrankungen, die unmittelbar mit dem Rauchen in Zusammenhang gebracht werden und zum Tode führen, sind die vierthäufigste Todesursache im Jahre 2008. Das mittlere Sterbealter lag sieben Jahre unter dem Durchschnitt. Insbesondere bei den Frauen ist eine Zunahme der rauchertypischen Krebserkrankungen festzustellen. Die direkten und indirekten Kosten, die durch Rauchen und Folgeerkrankungen entstehen, werden auf jährliche 21 Mrd. Euro geschätzt [17] und sind deutlich höher als die Einnahmen aus der Tabaksteuer (2008: 13,6 Mrd. Euro; Stat. Bundesamt www.destatis.de).

Nutzen und Methoden von Raucherentwöhnung

Der unmittelbare und mittelbare Nutzen eines Rauchstopps ist mehrfach untersucht und beschrieben worden: Nach 20 Stunden ist das Kohlenmonoxid aus dem Körper eliminiert. Nach drei Tagen wird die Atmung leichter, weil die Bronchien erschlaffen. Nach drei bis neun Monaten verbessern sich die Mikrozirkulation und die Lungenfunktion um etwa 10 %. Nach einem Jahr sinkt das Risiko eines Herzinfarktes auf die Hälfte ab. Mehrere Jahre Rauchstopp vermindern das Risiko für Lungenkrebs, Herzinfarkt, Schlaganfall, chronische Lungenkrankheiten und andere Krebsarten entscheidend. Nach fünf Jahren Rauchstopp ist eine Halbierung des Risikos für Krebs des Mund- und Rachenraumes und der Speiseröhre zu beobachten [28, 31, 8].

Die Aufklärung über die Folgen des Zigarettenrauchens sowie Hilfestellungen bei der Entwöhnung gehören zu den Inhalten von Präventionsmaßnahmen bei Ärzten und Zahnärzten. Dabei ist zunächst die Kenntnis über evtl. Rauchgewohnheiten bei den ärztlichen und zahnärztlichen Teams selbst von besonderem Interesse. In einem Review aus dem Jahre 2007, in dem 81 Studien von 1974 bis 2004 ausgewertet wurden, werden landestypische Unterschiede hinsichtlich rauchender Ärzte deutlich: in den USA 2 %, Australien 3 %, Großbritannien 3 %. Dagegen in Italien, Japan, Frankreich deutlich mehr. In einigen „Entwicklungsländern“ ist der Prozentsatz noch höher bzw. ansteigend: Griechenland, China, Türkei, Estland, Bosnien, Kuwait, Arabische Emirate [24].

In einer Studie aus dem Jahr 2002 wurden in einem nordöstlichen US-Staat 113 Zahnärzte (ø 51 Jahre) und 104 Ärzte (ø 49 Jahre) zu ihren Rauchgewohnheiten befragt. 8 % der Zahnärzte und 6,2 % der Ärzte rauchten. In der gesamten Population waren es 27,9 %. Die Zahnärzte hatten aber einen deutlich höheren Alkoholkonsum verglichen mit Ärzten und der Normalpopulation [9].

Zusammenfassend kann aus den Studien (Abb. 4) gefolgert werden: Zahnärzte rauchen allgemein weniger als alle anderen Mitglieder der Gesellschaft ihrer Länder. Die geringste Rate rauchender Zahnärzte wird in den USA (gegenwärtig ca. 1 %) und Australien (3 %), die höchste in Jordanien und Italien gefunden. Zahnärzte rauchen allgemein deutlich weniger als die ZFA und die ZMF. Die Möglichkeiten zur Raucherentwöhnung in Präventionsprogrammen werden kaum genutzt. Bei einer aktuellen Umfrage in deutschen Zahnarztpraxen wurden diese Zahlen bestätigt: Nur 6,4 % der Praxisinhaber rauchten (Abb. 5). Zur Sorge tragen dagegen die Zahlen für das nicht approbierte Personal bei: In 53,7 % der Praxen gab es ZFA, in 17,8 % ZMF und in 3,3 % DH, die regelmäßige Raucher waren.

Besonders dringend ist die Aufnahme von Raucherentwöhnungsprogrammen in das präventive Spektrum der zahnärztlichen Praxen. Viele Bürger besuchen für die orale Prophylaxe die Zahnarztpraxen häufiger als die Hausarzt- oder medizinischen Spezialistenpraxen wegen allgemeiner Erkrankungen oder zu Gesundheitsüberprüfungen. Es ist deshalb zu empfehlen, dass Raucherentwöhnungsprogramme neben der Ernährungsberatung in das Präventionsspektrum der Zahnarztpraxen aufgenommen werden und das gesamte zahnärztliche Team sich mit den Zielen der Raucherentwöhnung identifiziert. Dabei wird nach einer bewährten Systematik vorgegangen: (5 A-Methode): Ask – Fragen, Advise – Raten, Assess – Einschätzen, Assist – Helfen, Arrange – Organisieren. Dies entspricht den bekannten pädagogischen Prinzipien der Verhaltensveränderung mit fünf Schritten: Precontemplation (noch unbewusst), Contemplation (bewusst werden), Preparation (vorbereiten), Action (umsetzen), Aufrechterhaltung. Entsprechend den individuellen Bedingungen werden Nikotinersatzpräparate hinzugezogen (Nicorette-Produkte: Kaugummi, Pflaster XL, Microtab, Inhaler) [30]:

• Basisbefragung: alle Patienten in der Praxis zur Identifikation von Rauchern befragen, Bereitschaft einschätzen zum Aufhören, Erlaubnis einholen für erneutes Befragen in einer folgenden Visite

• Weitergehende Behandlung: kurzes motivierendes Gespräch zur Bereitschaft zum Aufhören, Gewinnen weiterer Möglichkeiten zur Unterstützung beim Aufhören, Einbeziehung von Medikamenten bzw. Nikotinersatzprodukten

• Fortschreitende Behandlung: intensive Interventionen zur Entwicklung eines detaillierten Entwöhnungsplanes unter Einbeziehung von Pharmaka

Die Raucherentwöhnung sollte vom ärztlichen/zahnärztlichen Personal und weiteren Mitgliedern des Praxisteams (ZMP, DH) durchgeführt werden. Dabei ist der größte Erfolg zu erwarten (Abstinenzrate: 15,8–19,9 %) [3] (Abb. 6). Mit Unterstützung von Nikotinersatzprodukten erhöht sich die Abstinenzrate auf ca. 37 %. Dieses Prinzip beruht auf dem Ersatz des Zigarettennikotins durch medizinisches Nikotin und der Zuführung auf anderem Weg (Haut, Schleimhaut – nicht pulmonal). Der „künstliche“ niedrigere Nikotinspiegel sorgt für ein verringertes Rauchverlangen und vermeidet Entzugserscheinungen. Zusätzlich werden die krebserregenden und gesundheitsschädigenden Substanzen aus der Zigarette nicht inhaliert. Empfehlungen zur Verwendung von Nikotinersatzprodukten sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Nach einer Evaluation von Raucherentwöhnung in zahnärztlichen Praxen [16] konnte festgestellt werden, dass

• die Risikofaktoren für orale und allgemeine Erkrankungen gemindert werden,

• ohne professionelle Unterstützung der Erfolg gering ist, aber mit Anleitungen zur Verhaltensänderung und pharmakologischer Unterstützung die Bemühungen effektiv sind,

• Raucherentwöhnung in die Routineaufklärung (OHE – oral health education) integriert werden sollte.

Informationen zu den Methoden gibt es bei den Zahnärztekammern bzw. in Kursen der jeweiligen Fortbildungsinstitute.

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