Prophylaxe

Mit abnehmender Kariesprävalenz werden in den letzten Jahren vermehrt Zahnschäden beobachtet, die durch Säureeinfluss (Erosionen) und/oder mechanischen Abrieb (Abrasion, Attrition) hervorgerufen werden. Unter dentalen Erosionen versteht man einen primär säurebedingten Verlust der Zahnhartsubstanz, der im Gegensatz zur Karies nicht durch Bakterien, sondern durch die Zufuhr extrinsischer oder intrinsischer Säuren auf plaquefreien Zahnoberflächen verursacht wird. Die Demineralisation wird durch verschiedene Wirtsfaktoren (z.B. Speichelparameter und Mundhygiene) moduliert, sodass es sich insgesamt um ein multifaktorielles Geschehen handelt [1].

Hinsichtlich ihrer Genese und ihrer Lokalisation in der Mundhöhle kann man endogen und exogen induzierte Erosionen unterscheiden. Endogene Erosionen werden durch Erkrankungen ausgelöst, die mit häufigem Auftreten von saurem Mageninhalt in der Mundhöhle einhergehen. Demnach weisen Patienten, die unter Bulimia nervosa, Refluxerkrankungen oder Alkoholabusus leiden, häufig erosive Läsionen an den Zahninnenflächen auf (Abb. 1). Im Gegensatz dazu sind exogene Erosionen i.d.R. auf den Labialflächen der Frontzähne lokalisiert. Sie werden durch den häufigen Konsum saurer Getränke oder Lebensmittel (Abb. 2), seltener auch durch die übermäßige Einnahme saurer Medikamente (z.B. Acetylsalicylsäure) oder durch berufliche Säureexposition (z.B. saure Dämpfe in Batteriefabriken) ausgelöst.

Besonders betroffen sind häufig Patienten, die aufgrund von Allgemeinerkrankungen (Erkrankungen der Speicheldrüsen, Radiatio im Kopf-Hals-Bereich, Sjögren-Syndrom, Diabetes mellitus) oder Nebenwirkungen verschiedener Medikamente (Psychopharmaka, Anticholinergika, Antihistaminika, Antiemetika) an vermindertem oder fehlendem Speichelfluss leiden. Aufgrund der eingeschränkten Spül- und Pufferfunktion ist der pH-Wert im Speichel über einen längeren Zeitraum deutlich erniedrigt (> 4,5), sodass die Demineralisation weiter voranschreitet.  

Klinisch manifestieren sich Erosionen zunächst in einem Verlust der Oberflächenstruktur, der zu Eindellungen der Höckerspitzen (Abb. 3) oder Glattflächen (Abb. 2) und schließlich zu großflächigen Defekten führt (Abb. 4). Ätiologisch sind primär mechanisch bedingte Defekte (Abrasionen und Attritionen) abzugrenzen, wobei sich die verschiedenen Prozesse klinisch häufig überlagern und eine genaue Differenzierung erschweren. Erosionen weisen histologisch eine wenige Mikrometer breite, erweichte Oberflächenschicht auf, die durch mechanische Einflüsse, wie z.B. das Zähnebürsten, leicht entfernt werden kann, wodurch die Läsion voranschreitet. Im Gegensatz zur Karies, bei der eine Remineralisation des unterhalb der intakten Oberfläche befindlichen Läsionskörpers grundsätzlich möglich ist, ist eine Remineralisation bei erosiven Defekten, wenn überhaupt, kaum möglich [2].

Zur Diagnostik sei an dieser Stelle auf den BEWE-Index (Basic Erosive Wear Examination) verwiesen, der ausgehend vom klinischen Befund individuelle Präventions- und Behandlungsmaßnahmen empfiehlt [3]. Dieser Beitrag fasst mögliche Präventionsstrategien zusammen.

Kausale Therapie

Die Lokalisation lässt häufig erste Rückschlüsse auf die Ursache der Defekte zu. Extrinsische Erosionen werden meistens durch den gehäuften Konsum saurer Getränke und Nahrungsmittel in Verbindung mit bestimmten Diätmustern (z.B. Essigdiät) oder Trinkgewohnheiten/Habits (z.B. schluckweises Trinken, Ausspülen der Mundhöhle mit Erfrischungsgetränken) beobachtet. Zur Identifikation der Säurequelle kann im Rahmen der Ernährungsanamnese ein Ernährungstagebuch hilfreich sein. Die Patienten sollten demnach den Konsum der erosiven Getränke reduzieren bzw. auf Getränke ohne erosives Potenzial ausweichen [4].

Intrinsische Ursachen sind deutlich schwieriger kausal therapierbar und erfordern die Kooperation mit anderen Fachdisziplinen. Die Compliance und die Motivation zu zahnärztlicher und psychiatrischer Behandlung können bei essgestörten Patienten problematisch sein [5], während die Bereitschaft zur Therapie organischer Ursachen, wie z.B. Refluxerkrankungen, gastrointestinale Erkrankungen oder Hyposalivation, meistens gegeben ist. Sofern eine kausale oder medikamentöse Therapie der Grunderkrankung nicht möglich ist, beschränkt sich die Behandlung auf die Symptome (s.u.).

Das Ausmaß einer der Hyposalivation/Xerostomie kann im Rahmen eines Speicheltests mit Bestimmung der Speichelfließrate, des pH-Werts und der Pufferkapazität ermittelt werden. Ist eine kausale Therapie nicht möglich, können speichelfördernde Maßnahmen (z.B. Kauen von zuckerfreiem Kaugummi) [6] oder die Gabe von Speichelersatzmitteln indiziert sein [7].

Präventive Maßnahmen

Die intensive Anwendung hochkonzentrierter Fluoride reduziert die Entstehung und Progression von Erosionen und damit verbundener Hypersensibilitäten. Anders als in der Kariesprophylaxe, wo Fluoride überwiegend zur Remineralisation initialkariöser Defekte eingesetzt werden, zielt die regelmäßige und hochdosierte Fluoridierung erosiver Läsionen darauf ab, kalziumfluoridhaltige Präzipitate zu etablieren, die die Oberfläche vor der Demineralisation schützen [8]. Da diese Präzipitate jedoch säurelöslich sind, ist die Schutzwirkung in hohem Maße an die Compliance des Patienten gebunden, denn die hochkonzentrierten Fluoridlösungen oder Gele müssen sehr häufig aufgetragen werden. Neben dem aus der Kariesprophylaxe bekannten Amin- und Natriumfluorid haben Untersuchungen der letzten Jahre gezeigt, dass besonders Fluoridverbindungen mit polyvalenten Metallionen in der Lage sind, Erosionen sehr wirksam zu reduzieren [9, 10]. Inzwischen ist eine Mundspüllösung für Erosionspatienten erhältlich, die neben Fluorid auch Zinn in Form von Zinnchlorid enthält. Diese Lösungen reduzieren Schmelz- und Dentinerosionen deutlich effektiver als konventionelle Fluoride [11–13]. Dagegen ist die klinische Effektivität der Produkte auf Basis von Casein Phosphopeptid-amorphem Kalziumphosphat (CPP-ACP) oder Nanohydroxylapatit nicht bewiesen [14, 15].

Erosionspatienten betreiben häufig eine sehr gute Mundhygiene. Diese Voraussetzung für dentale und parodontale Gesundheit kann jedoch erosive Defekte verstärken. Erosionen gehen mit einer Reduktion der Oberflächenmikrohärte einher, sodass beim Zähneputzen unmittelbar nach dem Säurekontakt die demineralisierte Hartsubstanz entfernt wird. Es wird daher empfohlen, dass Risikopatienten das Zähnebürsten nicht unmittelbar nach dem Säurekontakt durchführen, sondern etwa 30 bis 60 min warten sollten, um eine Wiedererhärtung durch den Speichel zu ermöglichen [16]. Bulimiepatienten, die nach dem Erbrechen das dringende Bedürfnis haben, die Zähne zu putzen, kann als Alternative das Ausspülen mit Wasser, Milch oder einer fluoridhaltigen Mundspüllösung empfohlen werden [17]. Darüber hinaus ist es auch denkbar, das Zähneputzen vor statt nach dem Säurekontakt durchzuführen [18] – nicht zuletzt auch im Hinblick darauf, dass die Qualität der Plaqueentfernung weniger von der Häufigkeit und dem Zeitpunkt als von der Effektivität des Zähneputzens abhängt.

Die durch das Zähneputzen hervorgerufene Abrasion erodierter Zahnhartsubstanz ist weniger von der verwendeten Zahnbürste als vom Anpressdruck und der Abrasivität der Zahnpasta abhängig [19, 20]. Daher sollten Erosionspatienten mit wenig abrasiven, fluoridierten Zahnpasten und geringem Anpressdruck bürsten.

Zur professionellen Applikation stehen neben den hochkonzentrierten Fluoridlacken verschiedene Dentinadhäsive und Desensitizer zur Verfügung, die die betroffenen Zahnoberflächen vor dem Säureangriff schützen bzw. möglicherweise bestehende Hypersensibilitäten reduzieren sollen [21]. Auch Desensibilisierungspasten auf Basis von Arginin/Kalziumcarbonat scheinen hierfür geeignet zu sein [22].

Fazit

Die hier zusammengefassten präventiven Maßnahmen beugen der Entstehung und Progression von Erosionen vor, ersetzen aber nicht eine kausale Therapie. Im fortgeschrittenen Stadium ist häufig eine Restauration der Läsionen erforderlich, besonders wenn es zu Dentinüberempfindlichkeiten, ästhetischen und/oder funktionellen Einbußen und letztlich zur Gefahr der Pulpaschädigung kommt. In der Literatur sind verschiedene Verfahren zur direkten und indirekten Versorgung beschrieben, die jedoch immer von entsprechenden Präventionsmaßnahmen flankiert sein sollten.

Teilen